Resolucion N° 069-2022-SUSALUD/S, Modifican los “Lineamientos, Normas y Cláusulas Generales del Contrato de Aseguramiento en Salud a ser suscrito entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y las Entidades Empleadoras o los Asegurados”
| Fecha de publicación | 05 Septiembre 2022 |
| Sección | Separatas de Normas Legales |
Lima, 2 de setiembre de 2022
VISTOS:
El Memorándum N° 000693-2022-SUSALUD-SAREFIS, de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización; el Informe N° 000881-2022-SUSALUD-INA y Memorándum N° 000635-2022-SUSALUD-INA, ambos de la Intendencia de Nomas y Autorizaciones; el Memorándum N° 000559-2022-SUSALUD-ISIAFAS e Informe N° 000115-2022-SUSALUD-ISIAFAS-SCS, ambos de la Intendencia de Supervisión de IAFAS; y el Informe N° 000405-2022-SUSALUD-OGAJ, de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y
CONSIDERANDO:
Que, conforme a los artículos 9 y 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, en armonía con el Decreto Legislativo N° 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) se crea la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; encargada de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud; registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como supervisar y registrar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS), en el ámbito de su competencia;
Que, el artículo 3 del referido Texto Único Ordenado, señala que el Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS);
Que, el artículo 7 del citado Texto Único Ordenado establece que son IAFAS: el Seguro Integral de Salud (SIS); el Seguro Social de Salud (ESSALUD); el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL); Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú; Entidades Prestadoras de Salud (EPS); Empresas de Seguros que ofertan coberturas de riesgos de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas; Entidades de Salud que ofrecen Servicios de Salud Prepagados; Autoseguros y fondos de salud, que gestionen fondos para la cobertura de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas;
Que, de acuerdo al numeral 1 del artículo 5 de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, concordante con el artículo 77 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, en adelante Reglamento de la Ley, la afiliación al aseguramiento universal en salud es obligatoria para toda la población residente, así como es obligatorio contar como mínimo con la cobertura del PEAS;
Que, conforme a los artículos 24 y 27 del Texto Único Ordenado referido en párrafos precedentes, las IAFAS ofrecen de manera obligatoria el PEAS; asimismo, pueden ofrecer planes que complementen el PEAS; la regulación de estos planes así como la fiscalización del cumplimiento están a cargo de SUSALUD;
Que, el artículo 99 del Reglamento de la Ley, establece que las IAFAS pueden ofrecer Planes Complementarios al PEAS; asimismo, el artículo 100 del citado Reglamento faculta a las IAFAS a estructurar los planes complementarios respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada;
Que, mediante Decreto de Urgencia N° 017-2019, se establecen disposiciones relacionadas a las medidas para la cobertura universal en salud, autorizando a la IAFAS Seguro Integral de Salud – SIS a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica, a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la salud; estableciendo los mecanismos de pago para ser utilizados en el pago de las prestaciones convenidas o contratadas, basados prioritariamente en grupos relacionados de diagnóstico o grupo de personas (capitado o per cápita); además de disposiciones sobre período de carencia y latencia, entre otros aspectos;
Que, mediante el artículo 2 del Decreto de Urgencia N° 046-2021 se establece que, la afiliación mencionada en el considerando anterior, garantiza a los beneficiarios, la cobertura gratuita del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS y de los planes complementarios, quedando exceptuados, para dicho efecto, lo establecido en el artículo 2.2. del Decreto de Urgencia N° 017-2019. Posteriormente, con la dación del Decreto de Urgencia N° 078-2021, se establece la vigencia del citado dispositivo durante el tiempo que dure la emergencia sanitaria declarada durante el Decreto Supremo N° 008-2020-SA y sus prórrogas;
Que, mediante la Ley N° 31469, Ley que modifica la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, para establecer la cobertura inmediata a la mujer gestante afiliada al Sistema de Seguridad Social de EsSalud, publicada en el Diario Oficial El Peruano el 11 de mayo de 2022, se modifica el artículo 10 de la referida Ley N° 26790, disponiendo que, en caso la afiliada o derechohabiente se encuentre en estado de gestación, el derecho a la cobertura se otorga de forma inmediata desde la afiliación;
Que, mediante Decreto Supremo N° 023-2021-SA se aprobó la actualización del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, que contiene el Plan de Beneficios con el listado de condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantías Explícitas;
Que, el artículo 3 del Reglamento de la Ley, define al Convenio de aseguramiento como un Contrato o modalidad que genera derechos y obligaciones a la IAFAS como al afiliado sea de manera directa o a través de su empleador o representante, en relación a coberturas de salud;
Que, de conformidad con el numeral 18 del artículo 13 del Texto Único Ordenado ya referido, y numeral 14 del artículo 8 del Decreto Legislativo N° 1158, modificado por el Decreto Legislativo N° 1289, así como el numeral 5.2 del artículo 5 del “Reglamento del Procedimiento...
VISTOS:
El Memorándum N° 000693-2022-SUSALUD-SAREFIS, de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización; el Informe N° 000881-2022-SUSALUD-INA y Memorándum N° 000635-2022-SUSALUD-INA, ambos de la Intendencia de Nomas y Autorizaciones; el Memorándum N° 000559-2022-SUSALUD-ISIAFAS e Informe N° 000115-2022-SUSALUD-ISIAFAS-SCS, ambos de la Intendencia de Supervisión de IAFAS; y el Informe N° 000405-2022-SUSALUD-OGAJ, de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y
CONSIDERANDO:
Que, conforme a los artículos 9 y 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, en armonía con el Decreto Legislativo N° 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) se crea la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; encargada de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud; registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como supervisar y registrar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS), en el ámbito de su competencia;
Que, el artículo 3 del referido Texto Único Ordenado, señala que el Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS);
Que, el artículo 7 del citado Texto Único Ordenado establece que son IAFAS: el Seguro Integral de Salud (SIS); el Seguro Social de Salud (ESSALUD); el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL); Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú; Entidades Prestadoras de Salud (EPS); Empresas de Seguros que ofertan coberturas de riesgos de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas; Entidades de Salud que ofrecen Servicios de Salud Prepagados; Autoseguros y fondos de salud, que gestionen fondos para la cobertura de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas;
Que, de acuerdo al numeral 1 del artículo 5 de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, concordante con el artículo 77 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA, en adelante Reglamento de la Ley, la afiliación al aseguramiento universal en salud es obligatoria para toda la población residente, así como es obligatorio contar como mínimo con la cobertura del PEAS;
Que, conforme a los artículos 24 y 27 del Texto Único Ordenado referido en párrafos precedentes, las IAFAS ofrecen de manera obligatoria el PEAS; asimismo, pueden ofrecer planes que complementen el PEAS; la regulación de estos planes así como la fiscalización del cumplimiento están a cargo de SUSALUD;
Que, el artículo 99 del Reglamento de la Ley, establece que las IAFAS pueden ofrecer Planes Complementarios al PEAS; asimismo, el artículo 100 del citado Reglamento faculta a las IAFAS a estructurar los planes complementarios respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada;
Que, mediante Decreto de Urgencia N° 017-2019, se establecen disposiciones relacionadas a las medidas para la cobertura universal en salud, autorizando a la IAFAS Seguro Integral de Salud – SIS a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica, a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la salud; estableciendo los mecanismos de pago para ser utilizados en el pago de las prestaciones convenidas o contratadas, basados prioritariamente en grupos relacionados de diagnóstico o grupo de personas (capitado o per cápita); además de disposiciones sobre período de carencia y latencia, entre otros aspectos;
Que, mediante el artículo 2 del Decreto de Urgencia N° 046-2021 se establece que, la afiliación mencionada en el considerando anterior, garantiza a los beneficiarios, la cobertura gratuita del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS y de los planes complementarios, quedando exceptuados, para dicho efecto, lo establecido en el artículo 2.2. del Decreto de Urgencia N° 017-2019. Posteriormente, con la dación del Decreto de Urgencia N° 078-2021, se establece la vigencia del citado dispositivo durante el tiempo que dure la emergencia sanitaria declarada durante el Decreto Supremo N° 008-2020-SA y sus prórrogas;
Que, mediante la Ley N° 31469, Ley que modifica la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, para establecer la cobertura inmediata a la mujer gestante afiliada al Sistema de Seguridad Social de EsSalud, publicada en el Diario Oficial El Peruano el 11 de mayo de 2022, se modifica el artículo 10 de la referida Ley N° 26790, disponiendo que, en caso la afiliada o derechohabiente se encuentre en estado de gestación, el derecho a la cobertura se otorga de forma inmediata desde la afiliación;
Que, mediante Decreto Supremo N° 023-2021-SA se aprobó la actualización del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, que contiene el Plan de Beneficios con el listado de condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantías Explícitas;
Que, el artículo 3 del Reglamento de la Ley, define al Convenio de aseguramiento como un Contrato o modalidad que genera derechos y obligaciones a la IAFAS como al afiliado sea de manera directa o a través de su empleador o representante, en relación a coberturas de salud;
Que, de conformidad con el numeral 18 del artículo 13 del Texto Único Ordenado ya referido, y numeral 14 del artículo 8 del Decreto Legislativo N° 1158, modificado por el Decreto Legislativo N° 1289, así como el numeral 5.2 del artículo 5 del “Reglamento del Procedimiento...
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