Sentencia nº 319-2016/SPC de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 26 de Enero de 2016
| Fecha de Resolución | 26 de Enero de 2016 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
| Expediente | 000840-2013/CC1 |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR
SEDE LIMA SUR N° 1
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : VERÓNICA VILLAVICENCIO SALCEDO DENUNCIADA : EL PACÍFICO PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE
SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
MATERIA : IDONEIDAD
ACTIVIDAD : PLANES DE SEGURO DE VIDA
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado que declaró fundada la
denuncia interpuesta contra El Pacífico PeruanoSuiza Compañía de Seguros
y Reaseguros S.A. por infracción de los artículos 18° y 19° del Código de Protección y Defensa del Consumidor, al haber quedado acreditado que se
negó injustificadamente a aceptar la solicitud de seguro de salud formulada
por la denunciante, alegando como preexistencia una enfermedad que ya
había sido anteriormente cubierta por una Entidad Prestadora de Salud, lo
cual contraviene el artículo 118º de la Ley del Contrato de Seguro que
establece una garantía de continuidad de cobertura de las preexistencias.
SANCIÓN: 5 UIT
Lima, 26 de enero de 2016
ANTECEDENTES
1. El 15 de noviembre de 2013, la señora Verónica Villavicencio Salcedo (en
adelante, la señora Villavicencio) denunció a El Pacífico Peruano Suiza
Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. (en adelante, El Pacífico) por
presuntas infracciones de la Ley 29571, Código de Protección al Consumidor
(en adelante, el Código) en atención a los siguientes hechos:
i. Desde el año 2007, padecía de lupus eritematoso sistémico cuyo
tratamiento estuvo cubierto por El Pacífico Entidad Prestadora de Salud
(en adelante, Pacífico EPS) y, posteriormente, por Rímac Compañía de
Seguros y Reaseguros S.A. EPS (en adelante, Rímac EPS);
ii. el 27 de setiembre de 2013, luego que culminara su plan de seguro con
Rímac EPS, solicitó a El Pacífico un seguro de salud declarando que
padecía de lupus eritematoso sistémico;
iii. el 9 de octubre de 2013, la denunciada le remitió una carta
comunicándole que no procedería a aceptar la póliza de seguro
solicitada, sin precisar las causas que justificarían tal decisión; y,
iv. el 21 de octubre de 2013, cursó una carta notarial a El Pacífico
solicitando una explicación detallada del motivo del rechazo a su
solicitud; sin embargo, no recibió respuesta alguna al respecto.
2. Mediante Resolución 1 del 2 de diciembre de 2013, la Secretaría Técnica de
la Comisión de Protección al Consumidor Sede Lima Sur N° 1 (en adelante,
la Comisión) admitió a trámite la denuncia interpuesta con El Pacífico,
imputándole como cargo la presunta infracción del artículo 38º del Código, en
la medida que se habría negado, sin mediar motivos objetivos y justificados,
en contratar el seguro solicitado por la denunciante .
3. En su defensa, El Pacífico manifestó lo siguiente:
i. Mediante comunicación del 9 de octubre de 2013, informó a la
denunciante que, luego de una evaluación técnica, decidió no suscribir
y/o emitir la póliza solicitada conforme lo señalaba sus políticas de
suscripción al seguro, en la medida que la enfermedad que padecía era
una preexistencia que representaba un riesgo agravado. En efecto, las
personas que padecían lupus eritematoso sistémico eran consideradas
riesgos no asegurables al encontrarse asociada a diversas
complicaciones médicas relevantes que afectaba la supervivencia y la
calidad de vida del paciente debido al compromiso de órganos y
sistemas del cuerpo;
ii. no estaba obligada a otorgar la cobertura a la preexistencia de la
señora Villavicencio, pese a haber sido reconocida durante la ejecución
del plan de salud contratada con una EPS, puesto que de acuerdo con
lo establecido en el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro, las
enfermedades preexistentes estaban cubiertas dentro del sistema de
seguros y del sistema de EPS hasta los límites del contrato original o
anterior, reconociéndose la existencia de dos sistemas diferentes. En
ese sentido, ambos sistemas protegían la continuidad de atención de
los diagnósticos considerados preexistentes, de manera independiente
uno del otro; y,
iii. el hecho que haya denegado la solicitud de afiliación de la señora
Villavicencio no implicaba que tendría una política de negativa de
acceso a la salud de personas que padecían lupus eritematoso
sistemático, pues en realidad había negado la afiliación por motivos
objetivos y justificados, cumpliendo con informar a la denunciante que
podía solicitar un plan potestativo de salud a través de Pacífico EPS u
otra EPS .
4. Mediante Resolución 10 del 16 de octubre de 2014, la Secretaría Técnica de
la Comisión amplió cargos contra El Pacífico imputándole la presunta
infracción a los artículos 18º y 19º del Código, en la medida que se habría
negado injustificadamente a contratar el seguro de salud solicitado por la
denunciante, aduciendo que la enfermedad que esta padece ―lupus―
implicaba una enfermedad preexistente.
5. En sus descargos, El Pacífico argumentó lo siguiente:
i. El tratamiento de las preexistencias en el sistema de seguros y el
sistema de EPS estaba regulado por normas distintas e independientes.
En el sistema de seguros, la Ley N° 28770, Ley que regula la utilización
de las preexistencias en la contratación de un nuevo seguro de
enfermedades y/o asistencia médica con la misma compañía de
seguros a la que se estuvo afiliado en el período inmediato anterior,
establece que se brinda continuidad de cobertura de las enfermedades
que hayan sido cubiertas por una póliza de salud de cualquier
compañía de seguros en la vigencia anterior, no siendo posible migrar
de un seguro de salud ofrecido por una compañía de seguros a un plan
de salud ofrecido por una EPS. En tal sentido, el artículo 3° de las
Normas Complementarias aplicables a los contratos de salud,
aprobadas por la Resolución SBS N° 32032013, señalaba que las
empresas de seguros debían otorgar cobertura a las preexistencias en
los seguros de salud;
ii. el sistema de EPS tenía por finalidad prestar servicios de salud que el
Estado había obligado a brindar a la población, con infraestructura
propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de Superintendencia
Nacional de Salud (SUSALUD). La Ley N° 29561, Ley que establece la
continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las
Entidades Prestadoras de Salud, así como su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo N° 0082012SA, no contemplaban el supuesto
de “preexistencias cruzadas”, pues no regulaban la cobertura de
preexistencias cuando el asegurado migraba del sistema de EPS al
sistema de seguros, o viceversa;
iii. La Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,
calificó como Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (en adelante, IAFAS) a las EPS y las
compañía de seguros privados de salud, por lo que solamente entre
dichas entidades y por los diagnósticos incluidos en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (en adelante, PEAS), las IAFAS estaban
obligadas a dar cobertura a cualquier preexistencia. Precisó que si bien
las compañías de seguros fueron reconocidas como IAFAS, no se
encontraban registradas en la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP (en adelante, la SBS) sino hasta el 6 de diciembre de 2013, con la
vigencia del Decreto Legislativo N° 1158;
iv. La Ley del Contrato de Seguro no regulaba, en general, el tratamiento
de preexistencias, sino únicamente el monto de la cobertura que
debería ser respetado en cada sistema. Agregó que el señor Hernán
Ramos Romero, Intendente de Regulación de la Superintendencia
Nacional de EsSalud, precisó en la Conferencia sobre Avances y Retos
de Ley del Contrato de Seguros que dicha ley tiene carácter supletorio
cuando hay otras normas que regían la materia y que la cobertura sobre
preexistencias en el sistema de seguros y de EPS tenían regulación
propia;
v. adjuntó el informe legal elaborado por el Estudio Jurídico Echecopar
donde se desarrollaba que el artículo 118° de la Ley del Contrato de
Seguro no se regulaba el supuesto de “preexistencia cruzada”, siendo
que dicha norma tendría por objeto únicamente incorporar a ambos
marcos legales una disposición para que esta sea leída conjuntamente
con las disposiciones contenidas en cada uno de ellos. Asimismo, en el
informe legal elaborado por el Estudio Jurídico Osterling se indicaba
que no resultaba posible pasar de un sistema a otro manteniendo las
preexistencias, siendo que la SBS se ha referido a la continuidad en la
cobertura exclusivamente respecto del sistema de seguros, por lo que
este debe ser aplicado al sistema EPS al que pertenece el plan de
salud del asegurado;
vi. según en el Informe N° 0782014EF/65.01 del 6 de junio de 2014,
emitido por la Dirección General de Mercados Financieros y Previsional
Privado del Ministerio de Economía y Finanzas, se consideró
desfavorable el proyecto de ley que que proponía contemplar el
supuesto de “preexistencias cruzadas” al considerar que ello atentaría
contra los alcances establecidos en el marco legal vigente;
vii. si bien la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud había
previsto la cobertura de preexistencias cruzadas con relación al PEAS,
este era un producto distinto e independiente de los seguros ofrecidos
en el mercado y al que pretendió adquirir la señora Villavicencio, por lo
que no podría acceder al beneficio de continuidad. Señaló que recién a
partir del 6 de diciembre de 2013, calificaba como una de las IAFAS y,
en tal sentido, estaba en condición de ofertar PEAS en el mercado,
siendo que aun cuando la denunciante hubiera solicitado contratar un
PEAS no hubiera podido brindar el beneficio de continuidad; y,
viii. bajo ninguna circunstancia ofreció a la denunciante que se iba a
continuar con la cobertura de su enfermedad en caso contratara el
seguro de salud solicitado, por lo que su negativa no infringía el deber
de idoneidad .
6. Mediante Resolución 3532015/CC1 del 25 de febrero de 2015, la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba