Resolución Nº 88-2022-SUSALUD/PSE de Superintendencia de Salud, 2022
| Número de resolución | 88-2022-SUSALUD/PSE |
| Año | 2022 |
| Número de expediente | 042-2022/TRI (Expediente PAS N° 4318-2021). |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Perú) |
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TRIBUNAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - SUSALUD
RESOLUCIÓN N° 088-2022-SUSALUD/TRI-PSE
EXPEDIENTE N° : 042-2022/TRI (Expediente PAS N° 4318-2021).
PROCEDENCIA : Intendencia de Fiscalización y Sanción – IFIS.
IMPUGNANTE : .
ADMINISTRADA : IAFAS Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud.
PROCEDIMIENTO : Recurso de Apelación – IAFAS Pacífico S.A. Entidad Prestadora de
Salud contra la Resolución de Archivo de Procedimiento Trilateral
Sancionador – RESOLUCIÓN NÚMERO UNO del 14 de diciembre de
2021.
SUMILLA: Se declara FUNDADO el recurso de apelación interpuesto por el señor
contra la Resolución de Archivo de Procedimiento Trilateral Sancionador –
RESOLUCIÓN NÚMERO UNO del 14 de diciembre de 2021.
En consecuencia, se declara NULIDAD DE OFICIO de la Resolución de Archivo de Procedimiento
Trilateral Sancionador – RESOLUCIÓN NÚMERO UNO del 14 de diciembre de 2021, que declara
NO HA LUGAR al inicio de Procedimiento Trilateral Sancionador a la IAFAS Pacifico S.A. EPS,
por presunta falta de cobertura de póliza de seguro SCTR.
Lima, 12 de mayo de 2022
En Lima, a los cinco días del mes de mayo de 2022, en Sesión de Primera Sala N° 029-2022,
Especializada en casos de Defensa de los Derechos en Salud de los Usuarios; se acordó lo
siguiente:
I. ASUNTO
1. Recurso de apelación interpuesto por el señor contra la
Resolución de Archivo de Procedimiento Trilateral Sancionador – RESOLUCIÓN NÚMERO
UNO del 14 de diciembre de 2021, mediante la cual la Intendencia de Fiscalización y
Sanción – IFIS resuelve DECLARAR NO HA LUGAR el inicio de Procedimiento Trilateral
Sancionador a la IAFAS Pacifico S.A. EPS, por presunta falta de cobertura de póliza de
seguro SCTR.
II. ANTECEDENTES
1. Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud
1
es una Institución Administradora de Fondos
de Aseguramiento en Salud privada (IAFAS EPS)
2
, identificada con Código Único de IAFAS
1
Identificada con Registro Único del Contribuyente - R.U.C. Nº 20431115825.
2
Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) o más conocidas como aseguradoras de
salud, son las instituciones que brindan seguros de salud. Este servicio te permite estar protegido y cubierto ante cualquier
accidente o eventualidad. Existen seguros del Estado y seguros privados cada uno con coberturas distintas. (Referencia P agina
Web de SUSALUD: https://www.gob.pe/281-seguros-de-salud-del-peru)
RESOLUCIÓN Nº 088-2022-SUSALUD/TRI-PSE
EXPEDIENTE Nº 042-2022/TRI
(EXPEDIENTE PAS Nº 4318-2021)
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, en cuyo ámbito de operación, financia: PEAS, planes complementarios, en el
marco de la Seguridad Social en Salud
4
; siendo su población objetivo los trabajadores
dependientes, independientes o potestativos, Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo - SCTR
5
.
2. El 21 de mayo de 2021, mediante la Ficha de Intervención Nº 46341-2021 (obrante a fs.
001 del Exp. PAS Nº 4318-2021), el señor (en adelante el
usuario recurrente), interpuso una denuncia en contra de la IAFAS Pacífico S.A. Entidad
Prestadora de Salud (en adelante, la IAFAS Pacífico EPS), por presunta falta de cobertura
6
.
3. Mediante Informe Nº 03080-2018/IPROT (obrante de fs. 011 a 017 del Exp. PAS Nº 4318-
2021) de fecha 21 de julio de 2021, la Intendencia de Protección de Derechos en Salud –
IPROT emite su informe final de sustento, el mismo que es derivado a la Intendencia de
Fiscalización y Sanción – IFIS a través del Memorándum Nº 03658-2021-SUSALUD-IPROT
el 20 de agosto de 2021 (obrante a fojas 0065 – Expediente PAS Nº 4318-2021) así como
todos los actuados generados por haberse identificado hechos presuntivos de comisión
de infracciones.
4. Posteriormente, en mérito del Informe Nº 03080-2018/IPROT (obrante de fs. 0011 a 0017
del Exp. PAS Nº 4318-2021) la Intendencia de Fiscalización y Sanción–IFIS, mediante
Resolución de Archivo de Procedimiento Trilateral Sancionador, Resolución Número UNO
de fecha 14 de diciembre de 2021 (obrante de fojas 0066 a 0071 – Expediente PAS Nº
4318-2021), resolvió lo siguiente:
3
Información obrante en el Registro Nacional de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS.
4
Información registrada en la RESOLUCION DE SUPERINTENDENCIA Nº 106- 2020-SUSALUD/S emitida el 28 de octubre de 2020.
5
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud - Ley Nº 26790
(…) Artículo 19o.- SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO : El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga
cobertura adicional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo
determinadas mediante Decreto Supremo. Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora. Cubre los riesgos siguientes: a)
Otorgamiento de prestaciones de sal ud en caso de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, pudiendo contratarse
libremente con el IPSS o con la EPS elegida conforme al Artículo 15o. de esta Ley. b) Otorgamiento de pensiones de invalidez
temporal o permanente y de sobrevivientes y gastos de sepelio, como consecuencia de accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales, pudiendo contratarse libremente con la ONP o con empresas de seguros debidamente acreditadas. El derecho a
las pensiones de invalidez del seguro complementario de trabajo de riesgo se inicia una vez vencido el período máximo de subsidio
por incapacidad temporal cubierto por el Seguro Social de Salud. Los términos y condiciones para el funcionamiento de este seguro
se establecen en el reglamento. (…)
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En los siguientes términos: “El 17/11/2015 ingresé a laborar a la empresa de SODIMAC PERU, el 18/04/2016 tuve un accidente
laboral, la empresa tenía con tratada una póliza SCTR para cobertura de accidentes con la empresa de seguros Pacifico, por
intermedio de esta póliza a estuve atendiéndome inicialmente en la Clínica San Pablo de Surco y después también en la Clínica
Internacional de San Borja, en la cual este accidente laboral me causo daño severo en la columna cervical, donde fui operado de
columna colocándole (placa de titanio, pernos, núcleo pulposo artificial) y en la cual hasta la fecha sigo ma l, todo este tiempo
vinieron tratándome diferentes especialidades (neurocirugía, traumatólogo, medicina física y rehabilitación, terapias para el dolor,
todo esto hasta la fecha de octubre del 2019, y en la cual yo todavía necesito seguir con tratamiento médico, medicinas y más
procedimientos quirúrgicos que quedaron pendientes a pesar que tenía carta de garantía aprobada, la compañía Pacifico me envió
una Carta Nº 396 con fecha del 28/10/2019 donde dio por cancelada mi póliza, aduciendo que esta póliza había sido coberturada
por más tiempo de lo que dice la ley o sea 3 años y seis meses, cuando ellos decían que la ley les dice que solamente es 11 m eses
y 1 semana, consulté con varios abogados laboralista y me dijeron que la atención tenía que ser hasta mi curación y/o declaración
de invalidez cobertura que la empresa SODIMAC PERU no había pagado, me queje ante la entidad de la SUNAFIL y me dio la razón
con una Acta de Inspección Nº 36897-2020-SUNAFIL/ILM con fecha de 04/02/2021, a todo esto es que acudo a Ud. para que
intervengan por favor y den pronta intervención. Esperando respuesta d e Uds. por teléfono o correo electrónico Atte. Mario
Anselmo”.
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