Resolución Nº 213-2023-SUSALUD/PSE de Superintendencia de Salud, 2023
| Número de resolución | 213-2023-SUSALUD/PSE |
| Número de expediente | 156-2023/TRI (Expediente PAS Nº 3443-2021) |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Perú) |
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TRIBUNAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - SUSALUD
RESOLUCIÓN Nº 213-2023-SUSALUD/TRI-PSE
EXPEDIENTE Nº : 156-2023/TRI (Expediente PAS Nº 3443-2021)
PROCEDENCIA : Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización
– SAREFIS
IMPUGNANTES : (DNI Nº 09884581)
IAFAS Rímac S.A. – EPS (Código Único de IAFAS Nº
20001)
PROCEDIMIENTO : Recurso de apelación contra la Resolución Final en
Procedimiento Trilateral Sancionador – Resolución
Número TRES de fecha 27 de diciembre de 2022
SUMILLA: Se declaran INFUNDADOS los recursos de apelación interpuestos contra
la Resolución Final en Procedimiento Trilateral Sancionador, confirmándose lo
resuelto en primera instancia y dándose por agotada la vía administrativa.
Lima, 05 de julio de 2023
En Lima, a los diecinueve días del mes de junio de 2023, en Sesión de Primera Sala
Nº 039-2023, Especializada en casos de Defensa de los Derechos en Salud de los
Usuarios; se acordó lo siguiente:
I. ASUNTO
1. Recurso de apelación interpuesto por el señor
y por la IAFAS Rímac S.A. EPS, respectivamente, contra la Resolución Final en
Procedimiento Trilateral Sancionador – Resolución Número TRES de fecha 27
de diciembre de 2022 emitida por la Superintendencia Adjunta de Regulación
y Fiscalización – SAREFIS, recaída en el Expediente PAS Nº 3443-2021.
II. ANTECEDENTES
1. Rímac EPS, es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en
Salud - IAFAS, identificada con Código Único Nº 20001.
2. Mediante Ficha de Intervención Nº 26149-2021, presentada el 24 de marzo de
2021 (obrante a fs. 044 a 068 del Exp. PAS Nº 3443-2021), el señor
(en adelante, se le refiere como el señor o el
Denunciante), en representación de su pareja, la señora
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(EXPEDIENTE PAS Nº 3443-2021)
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(en adelante, la Usuaria o la paciente), interpuso una denuncia contra la IAFAS
Rímac S.A. EPS (en adelante, la IAFAS Rímac o la Denunciada Nº 1) por
inadecuada atención e insatisfacción de respuesta de reclamos vinculados a la
falta de cobertura de su seguro para la continuación de su tratamiento en la
IPRESS Clínica Internacional (en adelante, Clínica Internacional o la Denunciada
Nº 2)
1
.
3. Mediante, Carta Nº 02825-2021-SUSALUD/IPROT, de fecha 30 de marzo de
2021 (obrante de fs. 160 a 161 del Exp. PAS Nº 3442-2021), notificada con
fecha 8 de abril de 2021 a través de su casilla electrónica de SUSALUD Nº
20414955020 (obrante de fs. 163 del Exp. PAS Nº 3442-2021), la Intendencia
de Protección de Derechos en Salud-IPROT, como parte de sus investigaciones,
solicitó información debidamente sustentada y documentada respecto a los
hechos materia de la denuncia a RIMAC S.A. EPS.
4. Así también, la Intendencia de Protección de Derechos en Salud-IPROT, como
parte de sus investigaciones mediante Carta Nº 02827-2021-SUSALUD/IPROT
de fecha 30 de marzo de 2021 (obrante a fs. 167 a 168 del Exp. PAS Nº 3441 -
2021) solicitó a la Denunciada Nº 2 remita información respecto de los
servicios de salud brindados a la Usuaria; sin embargo, no cumplió con remitir
la información solicitada.
5. Mediante Informe Nº 01970-2021/IPROT de fecha 25 de mayo de 2021
(obrante de fs. 399 a 429 del Exp. P AS Nº 3441-2021), la Intendencia de
Protección de Derechos de Salud-IPROT emitió su informe de sustento, en el
cual concluye que:
1
En los siguientes términos:
Fecha de ocurrencia : 10-03-2021
Detalle:
Se establece comunicación con Señor , quien interpone denuncia ante Susalud,
contra Rímac Seguros y Reaseguros, por la presunta inadecuada atención e insatisfacción de respuesta de reclamos
presentados, por la atención que habría recibido su pareja la señora , con respecto al
presunto incumpliendo del contrato en la cobertura de su seguro, lo que habría generado g astos de bolsillo.
Solicitando como medida s correctivas la devolución de los gastos realizados. (según detalle de denuncia que se
adjunta al presente) Al respecto: Se le informa a usuario que la denuncia será atendida en virtud del Reglamento
para la Gestión de Reclamos y D enuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS y Unidades de Gestión de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud UGIPRESS, Públicas, Privadas y Mixtas aprobado mediante Decreto
Supremo N.º 002-2019-SA, la Intendencia de Protección de Derechos en Salud IPROT, según los plazos establecidos
en el presente reglamento, usuaria manifiesta su intención de realizar denuncia de manera virtual.
Así mismo se le informa que en ningún caso el resultado de la Denuncia da lugar a declaración de indemnización,
en la vía administrativa, a favor del usuario por los daños o perjuicios que hayan podido causar las IAFAS, IPRESS o
UGIPRESS generadoras de la insatisfacción, quedando a salvo su derecho para acudir a la vía judicial o a través de
medios alternativos de solución de controversias como nuestro Centro de Conciliación y Arbitraje CECONAR.
Usuario agradece comunicación
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- La IAFAS Rímac S.A. EPS habría v ulnerado el derecho a la salud de la
afectada, toda vez que no habría brindado cobertura para los
medicamentos indicados para el tratamiento de ansiedad; por lo que se
habría incumplido con el artículo 14º de la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, literal a) del artículo 11 del Reglamento
de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,
aprobado por D.S. Nº 008- 2010-SA.
- La IAFAS Rímac S.A. EPS habría v ulnerado el derecho a la salud de la
afectada, toda vez que habría existido falta de gestión y coordinación
oportuna con la IPRESS Clínica Jesús del Norte, a fin de que la afectada
acceda de forma oportuna al parche de Aquacell indicado el 05/11/2020;
incumpliendo lo establecido en la normatividad vigente.
- La IAFAS Rímac S.A. EPS habría v ulnerado el derecho a la salud de la
afectada, toda vez que no habría cumplido con informar o comunicar de
forma oportuna el plan de salud con las condiciones, exclusiones y
limitaciones del plan; así como, no se acredita que el plan de salud haya
sido debidamente notificado al empleador; incumpliendo lo establecido en
la normatividad vigente.
- La IPRESS Clínica Internacional Sede Lima, habría vulnerado el derecho del
denunciante, toda vez que no habría cumplido con responder el
requerimiento de información realizado por SUSALUD, en el plazo
establecido en la normatividad vigente.
6. Luego, el Informe Nº 01970-2021/IPROT fue remitido al señor
mediante la Carta Nº 04468-2021-SUSALUD/IPROT de fecha 25 de mayo de
2021 (obrante a fs. 435 del Exp. PAS Nº 3443-2021) y después, derivado a la
Intendencia de Fiscalización y Sanción – IFIS, a través del Memorándum Nº
02929-2021-SUSALUD/IPROT de fecha 2 de julio de 2021 (obrante a fs. 454 del
Exp. PAS Nº 3443-2021), así como todos los actuados generados, por haberse
identificado hechos presuntivos de comisión de infracciones.
7. Luego, a través de la Resolución de Inicio del Procedimiento Administrativo
Sancionador – Resolución Número UNO de fecha 24 de febrero de 2022
(obrante de fs. 558 a 567 – Expediente PAS Nº 3443-2021), la Intendencia de
Fiscalización y Sanción – IFIS dispuso iniciar el procedimiento trilateral
sancionador contra la IAFAS Rímac EPS y contra la IPRESS Clínica Internacional,
respectivamente, por las presuntas infracciones administrativas que se
detallan a continuación:
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