Resolución Nº 0030-GCSPE-ESSALUD-2017 de Seguro Social de Salud del Perú (ESSALUD), 28-02-2017
| Número de resolución | 0030-GCSPE-ESSALUD-2017 |
| Fecha | 28 Febrero 2017 |
| Estatus | Vigente |
| Tipo de documento | Procedimiento |
| Emisor | Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas |
~EsSalud
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES
ECONÓMICAS
N'
3 O -GCSPE-ESSALUD-2017
Lima, 2 8
FEB.
2017
CONSIDERANDO:
Que, el artículo
N"
139°
de
la Resolución
de
Presidencia Ejecutiva
N°
656-PE-ESSALUD-
2014 y sus modificatorias, establece que la Gerencia Central
de
Seguros y Prestaciones
Económicas
es
el
órgano de línea de
la
Gerencia General encargado
de
proponer
las
políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así como gestionar los procesos
relacionados al régimen contributivo
de
la Seguridad Social y otros seguros
de
riesgos
humanos;
Que, mediante Resolución
de
Gerencia Central
de
Seguros y Prestaciones Económicas
Nº 18-GCSPE-ESSALUD-2016 del 22 de marzo 2016,
se
aprobaron
el
procedimiento
GAAA.01.01 "Atención de Reclamos", versión
5,
el Formato GAAA.FO.10 "Formato
de
Reclamos", versión 4 y el procedimiento GAAA.01
.01 .01
"Atención
de
Reclamos a través
del Libro
de
Reclamaciones", versión 2;
030-2016-SA, se aprueba el Reglamento para
la
Atención
de
Reclamos y Quejas
de
los Usuarios
de
las Instituciones Administradoras
de
Fondos
de
Aseguramiento en Salud -IAFAS, Instituciones Prestadoras
de
Servicios
de
Salud -IPRESS y Unidades de Gestión
de
Instituciones Prestadoras
de
Servicios
de
Salud -UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas,
la
misma que debe ser implementada en
las Oficinas
de
Seguros y Prestaciones Económicas:
Que, mediante la Resolución
de
Gerencia Central
de
Seguros y Prestaciones Económicas
Nº 60-GCSPE-ESSALUD-2016 del
19
de
octubre
de
2016,
se
aprobó el procedimiento
GAAA.01.02 "Registro
de
Personas", versión
7,
el mismo que en el marco
de
las ultimas
disposiciones emitidas, debe actualizarse;
Que, en uso
de
las atribuciones conferidas;
SE RESUELVE:
1.
APROBAR
los siguientes documentos del Sistema
de
Gestión
de
Calidad:
./
Procedimiento GAAA.01.14 "Atención Automatizada
de
Reclamos presentados a
través del Libro
de
Reclamaciones", versión 1, siendo aplicado
por
las Oficinas
de
Seguros y Prestaciones Económicas (OSPE) San Isidro, Corporativa, Jesús María
y San Miguel a partir del
01
de
marzo
de
2017 .
./
Procedimiento GAAA.01.02 "Registro
de
Personas", versión 8.
2.
DISPONER
que las Oficinas
de
Seguros y Prestaciones Económicas, con excepción
de
las OSPE San Isidro, Corporativa, Jesús María y San Miguel, continuaran aplicando
el procedimiento GAAA.01
.01
"Atención
de
Reclamos", versión
5,
el Formato
GAAA.FO.1 O "Formato de Reclamos", versión 4 y los procedimientos GAAA.01.01.01
"Atención
de
Reclamos a través del Libro
de
Reclamaciones", versión
2.
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Av.
Domingo
Cueto
Nº
120
Jesús
Maria
Lima
11
-
Perú
T.: 265·6000 / 265-7000
~EsSalud
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL
DE
SEGUROS Y PRESTACIONES
ECONÓMICAS Nº ] 0 -GCSPE-ESSALUD-2017
3.
DEJAR SIN EFECTO
el
procedimiento GAAA.01.02 "Registro de Personas", versión
7.
4. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo y Seguimiento la difusión interna y publicación en la
intranet del Seguro Social de Salud -EsSalud.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
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ESSALUD
Página
2
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Av. Domingo Cueto Nº
120
Jesús
María
Lima
11
-Perú
T.: 255-6000 / 265-7000
Resolución
Nº
's
O -GCSPE -GAAA.01.14
ESSALUD-2017
~EsSalud Versión Nº
01
ISO
9001
:2008
GERENCIA CENTRAL
DE
SEGUROS Fecha: 2 8
FEB.
10
7
Y PRESTACIONES ECONÓMICAS
ATENCIÓN
AUTOMATIZADA
DE
RECLAMOS
PRESENTADOS
A
TRAVES
DEL
LIBRO
DE
RECLAMACIONES
(D.S Nº042-2011-PCM -D.S Nº030-2016-SA)
AREA/CARGO NOMBRE FIRMA FECHA
Elaborado Subgerencia de Sandra Silva
-~~
2 7
FE8.
Plataforma de Chavez por: Atención
2017
Subgerencia de I
Revisado Regulación y Jorge Grandez
J;~
por: Gestión de Portocarrero 2 7
FEB.
Sequros
2017
Gerencia Central
xV9
Aprobado de Seguros y Jaime Rafael
por: Prestaciones Díaz Guerra 2 7
FEB.
Económicas
2017
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P
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Resolución Nº
'3
0 GCSPE-ESSALUD-
~
EsSalud
2017 GAAA.01.14
ISO
9001
:2008
GERENCIA CENTRAL
DE
Versión Nº
01
SEGUROS Y
-~===~~~~=~~~~---,
PRESTACIONES
ATENCION AUTOMATIZADA
DE
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha: 2 8
F,8.
2017
L_
_________
J.>tnc:Ll,,~·-=--UJ.n"'-cRECLAMACJOJ>IE.~~~----~
1.
2.
INDICE
OBJETIVO............................................................................................................. .
......
3
ALCANCE Y RESPONSABILIDAD ........ . . ........................................................ 3
2.1. ALCANCE........................................................................... .
..........
3
2.2. RESPONSABILIDAD......... . ......................................................... 3
3.
BASE LEGAL ...................... ........................................................................................................ 3
4.
DISPOSICIONES........................................ . ........................................ 4
5.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ................................................................................. 7
6.
DIAGRAMA DE FLUJO .................................................................................................
..........
10
7.
REGISTROS
DE
CALIDAD ....................................................................... . . ............
11
8.
GLOSARIO
DE
TÉRMINOS ............................................................................................
........
11
9.
ANEXOS .......................................................................................... ...........................................
12
Página 2 de 15
Resolución
Nº?
O GCSPE-ESSALUD-
~EsSalud
2011 GAAA.01.14
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
DE
Versión Nº
01
SEGUROS
Y
-~~~~,~~~------_,
PREST
ACIÓNES
ATENCION
AUTOMATIZADA
DE
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A
TRAVES
~---------=ncL.l'IBRO....D.E_~--·
, •
Fecha:
ZBFE.2017
. 1. ()BJ!,Tl:VP.: .
Establecer mecanismos que permitan
la
admisión y registro, la investigación, el
resultado y notificación para el archivo y custodia de los expedientes de los
reclamos de los Usuarios de Plataforma de Atención
de
Seguros y Prestaciones
Económicas, que son consignados en el Libro de Reclamaciones.
2.1.
ALCANCE
El
presente procedimiento se aplica en las Oficinas de Seguros y Prestaciones
Económicas, de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas,
para
la
atención de los reclamos presentados por los Usuarios de Plataforma
de Atención.
2.2. RESPONSABILIDAD
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas y/o Unidad de Atención y
Calificación:
• Admite, registra e investiga, los reclamos de los Usuarios de Plataforma de
Atención.
• Notifica a los Usuarios de Plataforma de Atención el resultado de la
investigación de su reclamo, de acuerdo a los plazos establecidos.
• Elabora informes trimestrales de desempeño de la gestión de los reclamos
proponiendo mejoras para su respectiva Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas.
27056, que aprueba la Creación del Seguro Social de Salud
-ESSALUD.
27444, que aprueba
la
Resolución de Gerencia General
N°
1719-GG-ESSALUD-2011, que aprueba
la
Directiva Nº 027-GG-ESSALUD-2011, "Normas para la formulación del Manual
de Procedimientos de los Órganos y Unidades Orgánicas del Seguro Social de
Salud-ESSALUD".
Resolución de Defensoría del Asegurado
N°
02-DA-ESSALUD-2012, que
aprueba la Directiva Nº 02-DA-PE-ESSALUD-2012 y deja sin efecto
la
Directiva
N'
01-DA-PE-ESSALUD-2012.
Directiva N" 02-DA-PE-ESSALUD-2012, Normas para la implementación,
Funcionamiento y Supervisión del Libro de Reclamaciones en el Seguro Social
de Salud -EsSalud. ·
Resolución de Defensoría del Asegurado
N°
11-DAE-ESSALUD-2014, que
aprueba
la
modificatoria de la directiva Nº 02-DA-PE-ESSALUD-2012 para la
implementación, Funcionamiento y Supervisión del Libro de Reclamaciones en
el Seguro Social de Salud -ESSALUD.
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15
-AJli,,..EsSalud
GERENCIA CENTRAL
DE
;
Resolución Nº 'JO GCSPE-ESSALUD-
2017
ISO 9001
:2008
GAAA.01.14
Versión Nº
01
SEGUROSY
~.--A-T_E_N_C-IO_N_A_U_T_O_M_A_T_IZA_D_A_D_E_~
PRESTACIÓNES '¡RECLAMOS
PRESENTADOS
A
TRAVES
Fecha:
18
FE.
1017
ECONÓMICAS :
nci
1
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ne
---·
11.
••
•
-IO.NES~~-----~
Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767 -PE-ESSALUD-2015, en
la
que se
resuelve aprobar el texto actualizado y concordado del Reglamento de
Organización y Funciones del Seguro Social de Salud -EsSalud.
Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 310 PE-ESSALUD-2016 que modifica
el texto actualizado y concordado del Reglamento de Organización y Funciones
del Seguro Social de Salud -EsSalud aprobado mediante Resolución de
Presidencia Ejecutiva
Nº
656-PE-ESSALUD-2014, que incluye el Articulo
149-
A y dispone que la Subgerencia de Plataforma de Atención es responsable de
supervisar, controlar y evaluar la operatividad de las Oficinas de Seguros y
Prestaciones Económicas a nivel nacional.
Resolución de Gerencia General Nº 815-GG-ESSALUD-2016, que aprueba el
Manual de Operaciones de las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas.
Decreto Supremo N°030-2016-SA, que aprueba el reglamento "Reglamento
para
la
Atención de Reclamos y Quejas de los Usuarios de las Instituciones
Administradoras de Fondos de Administración en Salud -IAFAS, Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud -IPRESS y Unidades de Gestión de
Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud -UGIPRESS, Publicas,
Privadas y Mixtas".
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4.1
El
Libro de Reclamaciones está ubicado en
un
lugar seguro y de fácil acceso y
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··
su custodia es responsabilidad del Jefe de la Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas en las OSPE tipo
B,
C y D o el Jefe de Unidad de Atención y
Calificación en las OSPE tipo A, también deben colocarse en el mismo lugar
los avisos establecidos en el anexo
N°
01
y anexo
N°
02 del presente
Procedimiento.
4.2 El Libro de Reclamaciones no se ofrece, el Usuario de
la
Plataforma de
Atención debe solicitarlo. El Jefe de
la
Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas en las OSPE tipo
B,
C y D o el Jefe de Unidad de Atención y
Calificación en las OSPE tipo A designa el personal responsable del Libro de
Reclamaciones, el cual lo pone a disposición del Usuario de la Plataforma de
Atención, tantas veces como este lo solicite.
4.3 Los reclamos cuya atención y resolución se encuentren en el ámbito funcional
del Seguro Social de Salud -EsSalud (IPRESS, IAFAS y otros), son admitidos
por las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas, según corresponda,
cuya atención es gratuita y no puede rechazarse por falta de pruebas y/o
peritajes técnicos que lo sustenten.
4.4 Los reclamos se presentan de forma verbal o escrita.
4.5 Los reclamos relacionados a una disconformidad o insatisfacción por motivo de
prestaciones económicas, serán registrados en el Libro de Reclamaciones,
el
cual se encuentra bajo el ámbito del Decreto Supremo N°042-2011-PCM, que
aprueba la "Obligación de las Entidades del Sector Público de contar con
un
Libro de Reclamaciones"
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~EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS Y
PRESTACIÓN ES
ECONÓMICAS
Resolución
Nº j O GCSPE-ESSALUD-
2017
150
9001 :2008
GAAA.01.14
Versión Nº
01
ATENCION AUTOMATIZADA DE
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha: 2 8 F
B.
1017
nEL LIBRO
DE
RECLAMACJf=u,n-=~~~----~
4.6 Los reclamos relacionados a una disconformidad o insatisfacción por motivo
de
seguros y otros
no
relacionados a procedimientos de Prestaciones
Económicas, serán registrados en el Libro
de
Reclamaciones en Salud, el cual
se encuentra bajo el ámbito del Decreto Supremo Nº030-2016-SA, que aprueba
el "Reglamento para la Atención
de
Reclamos y Quejas de los Usuarios
de
las
Instituciones Administradoras
de
Fondos
de
Administración en Salud -IAFAS,
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPRESS y Unidades de
Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud -UGIPRESS,
Publicas, Privadas y Mixtas".
4.
7 Los reclamos son atendidos por el Jefe de
la
Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas en las OSPE tipo B,C y D o el Jefe de Unidad de Atención y
Calificación en las OSPE tipo A, los reclamos registrados en el Libro de
Reclamaciones tienen como plazo máximo treinta (30) días hábiles para ser
atendidos, el plazo se cuenta desde el día siguiente de su recepción, bajo
responsabilidad ante el Órgano de Control Institucional y en caso la atención
del reclamo sea inmediata, la atención y resolución será en el mismo día.
4.8
En
los casos que se presente más de un reclamo en los que coincidan el sujeto
del reclamo, establecimiento, fecha y causa
de
ta
ocurrencia, deben ser
acumulados en el expediente de mayor antigüedad.
4.9
En
caso se identifique duplicidad respecto a
un
reclamo ya anteriormente
resuelto y notificado, se procede a archivar el reclamo presentado,
comunicando dicha situación al reclamante, en
un
plazo de 05 días hábiles
siguientes.
4.10 En caso de presentarse
un
reclamo cuya competencia de solución, no
corresponda a
ta
Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas,
se debe trasladar el reclamo a la Unidad Orgánica competente. Dicho traslado
debe ser informado al usuario y el traslado no debe exceder el plazo máximo
de 02 días hábiles, posterior a la recepción del mismo.
4.11 Los reclamos recepcionados en otras unidades orgánicas, cuya competencia
de solución corresponda a la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones
Económicas, serán trasladados para la solución correspondiente a la
Plataforma de Atención de Seguros y Prestaciones Económicas. Dicho
traslado no debe exceder el plazo máximo de 02 días hábiles, posterior a la
recepción del mismo. En caso se incumpla el plazo de traslado, se notificará
sobre dicha demora, mediante correo electrónico al área correspondiente.
4.12
En
caso de presentarse un reclamo en el Libro de Reclamaciones y que de
su
descripción, se aprecie que la insatisfacción no solo debe ser atendida por
la Gerencia Central de Seguros y Prestaci0nes Económicas, debe trasladarse
la responsabilidad correspondiente de la atención del reclamo a
ta
unidad
orgánica responsable. Dicho traslado debe ser informado al usuario y el
traslado
no
debe exceder el plazo máximo de 02 días hábiles, posterior a la
recepción del mismo, asimismo la unidad orgánica responsable, deberá
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~EsSalud
GERENCIA
CENTRAL
DE
.
Resolución
NG
1 O GCSPE-ESSALUD-
2017
ISO 9001 :2008
GAAA.01.14
Versión
Nº
01
SEGUROS
y
-,
__
A_T_E_N_C-IO_N_A_U_T_O_M_A_T-IZ_A_D_A_D_E_---"
PRESTACIÓNES
'RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha:
L._
__
E_C_O_N_Ó_M_IC_A_S
__
~'-"-'nc,._,,LIO'ºR'QDF~--·
28FE.2017
remitir copia del Informe del Resultado del Reclamo a
la
OSPE que
se
lo
derivó.
4.13
La respuesta al usuario
de
la Plataforma
de
Atención, con relación al Reclamo
registrado en el Libro
de
Reclamaciones, deberá consignar lo siguiente:
a) Canal de Ingreso del Reclamo.
b) Identificación del Usuario afectado y de quien presente el reclamo.
e)
Descripción del Reclamo.
d) Análisis de los Hechos que sustentan el reclamo, conteniendo las
investigaciones realizadas, así como
las
actuaciones probatorias
practicadas,
de
ser
el caso.
e) Conclusiones
donde
se
emite pronunciamiento motivado respecto a
los
hechos
que
sustentan el reclamo, declarándolo: Fundado,
Infundado, Improcedente o la conclusión anticipada del mismo,
según corresponda.
f) Medidas adoptadas.
4.14
En el último párrafo
de
la respuesta dirigida al Usuario
de
la Plataforma
de
Atención,
que
ha registrado su reclamo en el Libro
de
Reclamaciones (D.S
N°
030-2016-SA),
se
deberá consignar el siguiente texto:
"De conformidad
con
lo dispuesto
en
el Artículo 22 del Reglamento para
la
de
Fondos
de
Aseguramiento
en
Salud -IAFAS, Instituciones
Prestadoras
de
Servicios
de
Salud -IPRESS y Unidades
de
Gestión
de
Instituciones Prestadoras
de
Servicios
de
Salud -UGlPRESS, públicas,
privadas y mixtas,
de
no encontrarse de acuerdo, en
todo
o en parte, con
el resultado
de
su reclamo, puede
acudir
en Queja ante la
Superintendencia Nacional
de
Salud -SUSALUD".
4.15
Los reclamos deberán
ser
registrados en el Sistema Informático
de
Atención
al Asegurado,
en
donde
se
deberá
indicar en las observaciones el
número
de
la
Hoja
de
Reclamación y si el reclamo está relacionado a procedimientos
de
Prestaciones Económicas, también indicar el
número
de
NIT correspondiente.
4.16
Los reclamos recepcionados, relacionados a procedimientos
de
Prestaciones
Económicas, mantendrá el NIT primigenio y son registrados en el Sistema
de
Administración Documentaria SIAD v.1.0 según el manual de usuario
"Sistema
de
Administración Documentaria
SlAD
v.1.0".
4.17
Los reclamos cuyo canal
de
respuesta
es
el correo electrónico consignado
por el Usuario
de
la Plataforma
de
Atención, deberá contar con el acuse
de
recibo correspondiente
como
prueba
de
la notificación realizada.
4.18
Las actuaciones, documentos y pruebas
que
sustenten la recepción
procesamiento y atención
de
los reclamos, deben encontrarse contenidas en
un expediente único, cuya responsabilidad
de
su archivo y custodia
debe
ser
por un periodo mínimo de cuatro (04) años,
desde
su conclusión.
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de
15
-ltJli,.EsSalud
GERENCIA
CENTRAL
DE
SEGUROS Y
PRESTACIÓNES
ECONÓMICAS
Resolución
Nº ;r O GCSPE-ESSALUD-
2017 GAAA.01.14
ISO 9001 :2008 Versión Nº
01
ATENCION AUTOMATIZADA DE
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha: 2 6
FE
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2017
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..........................
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--
1. ADMISIÓN Y REGISTRO
1.1
Recibe reclamo del Usuario de Plataforma de Atención y
procede
de
acuerdo a la disposición 4.3.
1.1.1 Si corresponde: Continúa con paso 1.3.1.
1.1.2 No corresponde: Orienta al Usuario
de
Plataforma
de Atención donde presentar
su
reclamo.
1.2
Si
el reclamo es presentado de forma escrita, continúa
con el paso 1.3,
si
es presentado
de
forma verbal prosigue
con el paso 1 .4.
1.3 Reclamo
presentado
de
forma
escrita:
1.3.1 Entrega el Libro
de
Reclamaciones correspondiente
al usuário de
la
Plataforma de Atención e indica la
forma correcta de llenar las hojas, a fin que se
consigne el reclamo en la Hoja de Reclamación
color blanco del Libro.
1.3.2 Recibe el Libro de Reclamaciones.
1.3.3 Entrega al Usuario de la Plataforma de Atención la
Hoja de Reclamación correspondiente, como
constancia de presentación del reclamo.
1.3.4 Registra el reclamo, de acuerdo a las disposiciones
4.15y4.16.
1.3.5 Informa al Usuario de Plataforma de Atención, las
acciones a seguir y el plazo aproximado de solución
y que se
le
notificara
la
respuesta a su reclamo.
1.3.6 Entrega la Hoja de Reclamación correspondiente, al
jefe de la Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas en las OSPE tipo
B,
C y D o al Jefe de
la Unidad de Atención y Calificación en las OSPE
tipo A y continúa con paso
2.
1.4
Reclamo
presentado
de
forma
verbal:
1.4.1 El personal encargado realiza el llenado en la Hoja
de Reclamación del Libro de Reclamaciones según
corresponda y continúa con p~so 1.3.3.
Personal
responsable
del Libro de
Reclamaciones
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Resolución Nº
:J
V GCSPE-ESSALUD-
2017
ISO
9001
:2008
1
~EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS
Y
PRESTACIÓNES
ATENCION AUTOMATIZADA
DE
GAAA.01.14
Versión
Nº
01
Fecha: 2 8
FEB.
1017
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES
L-----------"'"'-UBRQ
DE
RECLAMACIO~uN~E~s~-------
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}~:;:"i~{{/t
·,
!\
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Q~c;Hpción
Responsable
PasQi:
..
' >
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·,
.
''_.,,,•
,,
2.
INVESTIGACION
2.1 Determina el tipo
de
atención del reclamo:
2.1.1 Atención Inmediata: Atiende reclamo y continúa con
el
paso
4.
2.1.2 Atención Mediata: Deriva
al
jefe de
la
Oficina
de
Personal
responsable
Seguros y Prestaciones Económicas en las
OSPE
del Libro
de
tipo
B,
C y D o al Jefe
de
la Unidad
de
Atención y Reclamaciones
Calificación en las
OSPE
tipo A.
2.1
Verifica y traslada el reclamo para solución.
2.2.1
De corresponder, traslada
el
reclamo mediante Oficina
de
correo electrónico a
la
unidad
..
organIca Seguros y
conespond\en\e
1 fea\iza el seguimiento,
de
Prestaciones
acuerdo a las disposiciones 4.10, 4.11 y 4.12. Económicas
2.2.2
De
no corresponder, asigna al personal responsable
OSPE
tiQO
B,
C
la atención y archiva
en
file temporal de reclamos
yQ
hasta su investigación.
_Q
Unidad
de
Atención
Y.
Calificación
OSPE
tiQO
A
Jefe
3.
SEGUIMIENTO Y RESULTADO
3.1 Identifica reclamos
no
resueltos, a través del "Sistema
Informático
de
Atención al Asegurado" y del file temporal Oficina
de
de
reclamos. Seguros y
3.2 Coordina con las unidades orgánicas yto con el personal Prestaciones
responsable
la
atención de reclamos no resueltos. Económicas
OSPE
tiQO
B,
C
3.2.1 Reclamo
es
resuelto, procede con el paso 4.1.
yQ
3.2.2 Reclamo no
es
resuelto, verifica plazo
de
atención
_Q
de
reclamos no resueltos, según disposición 4.7. Unidad
de
Atención y
Calificación
OSPE
tiQO
A
Jefe
Página 8 de
15
Resolución
Nº7
0 GCSPE-ESSALUD-
~EsSalud
2011 GAAA.01.14
ISO
9001
:2008
GERENCIA CENTRAL
DE
Versión Nº
01
SEGUROS
Y
-~===~==~~~~~.._j
PREST
ACIÓNES
ATENCION AUTOMATIZADA
DE
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha:
28FE.2017
4.
5.
""'""'
1
·---
.......
..,,
....
CLAMACIONES
NOTIFICACIÓN
4.1
Registra solución y cierra
el
reclamo, de acuerdo a
lo
señalado en
el
Sistema Informático de Atención al
Asegurado.
4.1.1. Atención inmediata: Se registra
la
conformidad,
en
la
Hoja de Reclamación del Libro de
Reclamaciones correspondiente, evidenciando
la
conformidad del Usuario de
la
Plataforma de
Atención
con
su
firma y/o huella digital.
4.1.2. Atención mediata: Se notifica
al
Usuario de
Plataforma de Atención
la
respuesta del
Resultado del Reclamo, al correo electrónico
consignado o
al
domicilio declarado, de acuerdo a
las disposiciones 4.13, 4.14 y 4.17.
REPORTE
5.1. Registra mensualmente
en
el
Fom,ato GAAA.F0.29
"Supervisión de
la
Operatividad de las Oficinas de
Seguros y Prestaciones Económicas" el reporte
mensual
de
los
reclamos y
lo
remite a
la
Subgerencia
de Plataforma de Atención, de acuerdo
al
canal de
comunicación establecido.
5.2. Elabora
un
informe trimestral, sobre
el
desempeño de
la
gestión de reclamos, proponiendo recomendaciones
para
la
mejora continua del Sistema de Gestión de
Calidad de
la
Oficina
de
Seguros y Prestaciones
Económicas y
lo
remite a
la
Subgerencia de
Plataforma de Atención,
en
un
plazo no mayor a 1 O
días hábiles, posteriores
al
témiino del trimestre a
informar.
Oficina de
Seguros y
Prestaciones
Económicas
OSPE tipo
B,
C
y_Q
_Q
Unidad de
Atención y
Calificación
OSPE tipo A
Jefe
Oficina de
Seguros y
Prestaciones
Económicas
OSPE tipo
A,
B,CyD
Jefe
Página 9 de 15
Resolución Nº
'J
O GCSPE-ESSALUD-
2017
ISO
9001
:2008
GAAA.01.14
~EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS
Y
PRESTACIÓNES
ATENCION AUTOMATIZADA
DE
Versión Nº
01
C-----.-,c,;c.,,.=~===~~-
L
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E:::C:_:O:_:N:_:Ó_::M:::IC:_:A_:::S~_J'1'_R_EOCELALMLOIBESil:PLJR:l1Ea_SERNE!TCIAUDI.IOil,SlllA::LOTIIIREAVS_E_s_l_F_e_ch_•_:
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B.
1017
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Página 10 de 15
Resolución
Nº '3 O GCSPE-ESSALUD-
~EsSalud
2017 GAAA.01.14
ISO 9001 :2008
GERENCIA
CENTRAL
DE
Versión
N°
01
SEGUROS
Y
~---~----------
PRESTACIÓNES
ATENCION AUTOMATIZADA DE Fecha: 2 B
FE
.
2017
ECONÓMICAS
, RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES
'
ne,
1 18B0
DE
BECLAMACIO,.ruuc,.,_c_L_
____
_
• Formato virtual GAAA.FO.29 "Supervisión de la Gestión y Operatividad de
las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas".
•
Usuario
de
Plataforma
de
Atención:
La
persona natural o jurídica que,
cualquiera sea su calificación o situación procedimental, participa en el
procedimiento administrativo. Cuando en una entidad interviene en
un
procedimiento como Usuario de Plataforma de Atención, se somete a las
normas que lo disciplinan en igualdad de facultades y deberes que los demás
Usuarios de Plataforma de Atención.
•
Asegurado:
Afiliado a
un
plan de salud de
un
seguro que administra el Seguro
Social de Salud.
• Plataforma
de
Atención:
Conjunto de puntos de atención presencial y virtual
que comprenden las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas,
Entidades Empleadoras y Operadores de Afiliación.
•
Ventanilla
Única: Modelo integral de atención al asegurado a través de la
Plataforma de Atención, que integra los servicios brindados por Seguros,
Prestaciones Económicas y otros afines.
•
Atención
inmediata:
Atención otorgada cuando el reclamo es atendido y
resuelto en el momento, luego que el Usuario de Plataforma de Atención
presenta su reclamo en la Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas.
•
Atención
mediata:
Atención otorgada cuando el reclamo no puede ser
atendido inmediatamente en
la
Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas, por lo que se establece un plazo de respuesta al Usuario de
Plataforma de Atención.
• Reclamo: Expresión de insatisfacción o disconformidad del Usuario de
Plataforma de Atención respecto de un servicio brindado por EsSalud,
diferente a la Queja por Defecto de Trámite contemplada en el artículo 158
de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley 27444
•
Libro
de Reclamaciones: Mecanismo físico o virtual, a través del cual el
Usuario de
fa
Plataforma de Atención, puede formular sus reclamos
relacionados con la atención por los trámites que realizan ante el Seguro
Social de Salud -EsSalud, o por los servicios que son brindados por ésta.
•
Sistema
Informático
de
Atención
al
Asegurado:
Sistema de
Administración de las insatisfacciones presentadas por los asegurados y
terceros legitimados.
Página
11
de 15
...&.di,.._ ' Resolución Nº 'JO GCSPE-ESSALUD-
-EsSalud
2011 GAAA.01.14
GERENCIA CENTRAL
DE
ISO
9001
:2008 Versión Nº
01
SEGUROS
Y
----------------a
PRESTACIÓNES
ATENCION AUTOMATIZADA
DE
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES
nEL
LIBRO
DE
RECLAM •
Fecha: 2 8
FEB
1
2017
• Sistema
de
Administración Documentaria SIAD v.1.0: Sistema de
Administración Documentaria Institucional y Gestión de Flujos de Trabajo.
Anexo Nº 01.-Aviso del Libro de Reclamaciones
Anexo Nº 02.-Aviso del Libro de Reclamaciones en Salud
Anexo Nº 03.-lnstructivo para el llenado de la hoja de Reclamación en Salud, del Libro
de Reclamaciones en Salud
Página 12 de 15
Anexo
Nº
01.-Aviso del Libro de Reclamaciones
LIBRO
DE
RECLAMACIONES
111111..:
·--~
Conforme a
lo
establecido en
el
D.S.
Nº
042-2011-PCM "Obligación
de
las
entidades del Sector Público
de
contar
con un Libro de Reclamaciones'~
ESSALUD
pone a
su
disposición
el
Libro de Reclamaciones.
Solicítelo
en
_____________
_
L
para
registrar
la
queja
o
reclamo
que
tenga.
--------------'
Página 13
de
15
Resolución
N°7
o GCSPE-ESSALUD-
~EsSalud
2011 GAAA.01.14
ISO
9001
:2008
GERENCIA CENTRAL
DE
Versión Nº
01
SEGUROS
Y -~==~,n=,~=====~=-~
PRESTACIONES
ATENCl~N AUTOMATIZADA
DE
Fecha:
ECONÓMICAS
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES 2 8
FI
,
2017
L_
_________
_ucn~,'LLjL~IBcmRuO~DnE~REC.LAM~~OHE~~~----~
Anexo Nº 02.-Aviso del Libro de Reclamaciones en Salud
~
EsSalud
j)
Mí
SUSALUD
•.,,..,,,,,
-~
,,,,
"'
....
,
LIBRO
DE
RECLAMACtCNES
EN
SALUD
.
~'.
~
-~
. ' , ' .
"-"
. •
f)
J ' • , • • • ' • ' ,
Conforme a
lo
establ~ido
en
el
Reglamento
para
la
Atención
de
Reclamos
y
Quejas
de
los
Uwarios
de
las
11'\FAS,
lPRESS
y
UGIPRESS,
públicas,
privadas
y
ml~tas,
este
establecimiento
cuenta
con
un
Ubro
de
Reclamaciones
en
Salud
a tu dlsposic;ón. Solidl:alo
para
registrar
el
reclamo
que
ten~as.
'
Página 14 de 15
~EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE
Resolución Nº
'1
O GCSPE-ESSALUD-
2017
ISO 9001 :2008
GAAA.01.14
Versión Nº
01
SEGUROS
y ATENCION AUTOMATIZADA DE
P:ig~~~Z~"ss
RECLAMOS PRESENTADOS A TRAVES Fecha:
L_
__________
ucnc,LLIBRO.J)~
~~,...,
·--·
28Fl.2017
ANEXON°J
l11structivo para el
llenado
de
la Hoja
de
Reclamación
en
Solud
del
Libro
de
Reclamaciones
en
Salud
·~
Los
s1gu1entes
datos deber.in
ser
registrados
por
las IAFAS. lPRESS o UGIPRESS:
logo
de
las
IAFAS,
IPRESS o
UGlPRESS.
Dirección del Establecimiento.
N"
Hoja
de
Reclamación,
consignando
el
codigo
de
las
lAFAS,
lPRESS o
UGIPRESS
registrado
en
SUSALUD
y
una
numeración
correlativa
comenzando
desde
el
número
(000001).
En
cas.o
el
espacio
para
el
detalle
de!
redamo
no
sea
suficiente. y
el
reclamante
nene
al
reverso de
!a
Hoja
de
Reclamación,
se
deberá
sacar
copia
de
dicho detalle y adjuntar a
cada
hoja
autocopiativa.
Detalle
de
la
solución
del
reciamo a
través
de
Solución
Inmediata.
Firma
del
Responsable
del
libro
de
Reclamaciones
en
Salud
en
caso
de
solución
del
reciamo por
Trato
Directo
(Libro
de
Reclamaciones
en Salud Físico)
-:-
Los
siguientes
campos
deben
ser llenados
por
el
reclamante:
Fecha:
En
este
renglón
se
dejará
constancia
la
lecha de presentación del
Reclamo.
Identificación
de!
Usuario,
se identifica
al
usuario afect.ido o tercero legitimado.
Identificación
de
quien
presenta
el
Redamo, pudiendo ser
el
usuario,
su
representante o tercero
legitimado_
Detalle
del
Reclamo.
detallar los
hechos
c¡ue
motivan
el
reciamo,
asi
como
se precise
si
adjunta
algún
documento
de
sustento.
En
caso
no
sea
suficiente
el
espacio para
el
llenado
del
detalle
de!
reclamo podri continuar
al
reverso
de
la
Hoja
ele
Reclamación.
Autorización
ele
notificación
del
resultado
del
reclamo
al
e-mail
conS1¡¡nado.
si
la
respuesta
es
afirmativa
deberá
de
marcar
en
el
espacio correspondiente
con
una
X,
Ejemplo:
SI
(X);
en
caso
la
respuesta
sea
negativa
deDer.í
de
marcar
el
espacio correspondiente
con
una
X,
Ejemplo:
NO
(X)
Firma
del
Reclamante
c¡ue
deje
constancia
de
la
presentación
del
reclamo,
en
caso
ele
persona
iletrada consignar
la
huella
digital.
(Libro
de
Reclamaciones
en
Salud
Fisico)
Firma
del
Reclamante
c¡ue
deje
constancia
de
la
conformidad
con
la
solución
del
reclamo
a través de
la
Solución
Inmediata.
en
caso
de
persona
iletrada
consi¡¡nar
ta
huella digital.
(Libro
de
Reclamaciones
en
Salud
Físico)
Página 15 de 15
Resolucioo
N'10
-GCSPE-ESSALUD-W17 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
~EsSalud
Versión
Nº
8
GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS
Y
PRESTACIONES
Fecha: 2 8
FEB.
017
t;ECONOMICAS
REGISTRO DE PERSONAS
/
ACCION
AREA/CARGO
NOMBRE
IRM
1\'
FECHA
Gerencia de \ " r
Elaborado por: Acceso y Bertha D[az Reátegui (\
27FEB.2
1
Acreditación del
'\
Aseaurado ~
7
Subgerencia
de
/\
~
v
Revisado por: Regulación y Jorge Grandez 2 7
FEB.
Gestión de Portocarrero
----;
v
Seguros
017
Gerencia Central 1)1·'~
Aprobado por:
de
Seguros
y Jaime
Diaz
Guerra
27FEB.2
Pn::iataciones
Económicas
17
1
/'
V
~EsSalud Resolucion
N°30
-GCSPE-ESSALUD-2017 ! GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
e:
-----------------,
Versión Nº B 1
DE SEGUROS Y
J•
1
PRESTACIONES
REGISTRO
DE
PERSONAS
_F_•_ch
__
ª
__
: -2 8
FEB.
2011
ECONOMICAS 1
-----
-----~
ÍNDICE
1.-
OBJETIVO .......... .
11.-
ALCANCE Y RESPONSABILIDAD ............ .
2.1.- ALCANCE ........................................ .
2.2.- RESPONSABILIDAD .......................... .
111.-
BASE
LEGAL
........................................ .
DISPOSICIONES ............................................................. .
....... 3
.
...
3
. .... 3
.
...
3
. ............................ 3
. ......................................... 5
IV.-
V.-
VI.-
DESCRIPCIÓN
DEL
PROCEDIMIENTO ...................................................................................
16
DIAGRAMA
DE
FLUJO
............................................................................................................
19
VII.- REGISTROS DE
CALIDAD
...................................................... . .......... 20
VIII.-
GLOSARIO
DE TÉRMINOS .............................................................................. . .... 20
IX.- ANEXOS .............. . .......... 20
Anexo Nº
1:
GAAA.FO.02 Archivo por Lote .........................................................................................
21
Anexo Nº
2:
GAAA.FO.58 Control de Registros de Hijo Mayor de Edad Incapacitado en forma total y
Permanente para
Trabajo............
. ...... 22
Anexo Nº
3:
GAAA.FO.59 Control de Registros de Madre Gestante de Hijo Extramatrimonial. ... 22
Anexo Nº 4: GAAA.FO.60 Control de Registros de Asegurados Agrarios Independientes...... .
..
23
Anexo Nº
5:
GAAA.FO.21 Consolidado de Observaciones...................................................... .
..
24
Anexo Nº 6: GGS.FO.24 Control de Cambios ..................................................................................... 25
Página 2 de 25
~EsSalud Resolucion Nº;JC ·GCSPE-ESSALUD-2017
ISO 9001 :2008
GAAA.01.~2
GERENCIA
CENTRAL
f----------------_,Versión
Nº
8
DE SEGUROS Y
PRESTACIONES
REGISTRO DE PERSONAS I
Fecha:
1 8
FEB.
1017
ECONOMICAS
j
------------------------------
_
_I____
--
---
Establecer la secuencia de actividades para el registro
de
personas en el Sistema
de
Aseguramiento -SAS,
de
los seguros administrados por EsSalud,
2.1.- ALCANCE
Este procedimiento
es
de
aplicación para: el Seguro Regular, +Salud Seguro
Potestativo, +Vida Seguro
de
Accidentes, Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo -SCTR, Seguro de Salud Agrario, derechohabientes de los
beneficiarios
de
por
Ley o seguros
potestativos (cuando corresponda), reaUzados
de
forma presencial y virtual
en
la
Plataforma de Atención de
la
Gerencia Central de Seguros y
Prestaciones Económicas.
2.2.- RESPONSABILIDAD
Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas
A través de
la
Subgerencia de Plataforma de Atención, supervisa
el
cumplimiento del presente procedimiento.
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas y
Módulo
de Seguros
• Realiza excepcionalmente,
el
registro
de
personas correspondiente
al
Seguro Regular y otros seguros administrados por EsSalud.
Oficina de
Apoyo
y Seguimiento
• Realiza las coordinaciones
con
tos
Jefes de las Oficinas de Seguros y
Prestaciones Económicas, para el traslado y almacenamiento de
los
lotes
de registro de personas
en
las instalaciones del Archivo Central.
~fHHiEf;(S'E~élsJ~a
,;,;.¡;i,;
• Ley
Nº
26790 Ley
de
Modernización
de
la
Seguridad Social
en
salud, y sus
modificatorias Decreto
de
Urgencia
Nº
008-2000, y Decreto Supremo Nº 004-
2000-TR y
su
Reglamento aprobada
con
Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
• Ley W 27291, Ley que Modifica
el
Código Civil permitiendo
la
utilización
de
los
medios electrónicos para
ta
comunicación de
la
manifestación de voluntad y
la
utilización de
la
firma electrónica.
• Ley
Nº
modificatorias.
• Ley
Nº
30183, Ley que regula
los
requisitos para
la
inscripción y atención de
los
derechohablentes del titular del Seguro de
Saíud.
• Ley
30478, Ley que modifica
el
articulo 40° y
la
vigésimo cuarta disposición
final transitoria del TUO
de
la
Ley
del
Sistema Privado de Administración de
Fondos de Pensiones.
• Decreto Supremo N" 014-2016-TR, que aprueba
el
Texto Único
de
Procedimientos Administrativos -TUPA de ESSALUD.
Página 3 de
25
~EsSalud Resolucion
N°JO
-GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
!-----------------
Versión
NQ
8
DE
SEGUROS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO
DE
PERSONAS
Fecha:
2 8
FE8.
101
-
---
-------
• Acuerdo de Consejo Directivo Nº 36-13-ESSALUD-2010, mediante el cual se
aprueba el Seguro de Salud para Trabajadores Independientes, en sustitución
del Seguro para Trabajadores no Asalariados.
• Acuerdo de Consejo Directivo 13-10-ESSALUD-2016 que aprueba el Nuevo
Seguro
Potestativo
de
EsSalud, modificado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº
26-15-ESSALUD-2016.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Resolución de Gerencia General
Ng
815-GG-ESSALUD-2016,
se
aprueba
el
"Manual de Operaciones de las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas",
Resolución de Presidencla Ejecutiva Nº 656PE-ESSALUD-2014,
que
aprueba el
Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud -EsSalud
y sus modificatorias
Resolución de Gerencia General
N°
737-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la
Directiva
N°
09-GG-ESSALUD-2014, "Lineamientos para la Gestión por
Procesos del Seguro Social de Salud-ESSALUD".
Resolución de Gerencia General Nº 611-GG-ESSALUD-2013 que aprueba la
Directiva Nº 04-GG-ESSALUD-2013 "Normas para el Registro, Acreditación y
Baja en el Sistema de Gestantes de Hijos Extramatrimoniales"
Resolución de Gerencia General Nº 111-GG-ESSALUD-2010 que aprueba
la
Directiva Nº 02-GG-ESSALUD-2010 "Normas para la evaluación médica de los
hijos mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo" y sus
modificatorias.
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 36-
GCSPE-ESSALUD-2016, que aprueba la denominación del nuevo seguro
potestativo de ESSALUD como "+Salud Seguro Potestativo", las cláusulas del
contrato y establece que las nuevas afiliaciones de asegurados potestativos se
realicen únicamente a dicho seguro de salud.
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas
N°
04-
GCSPE-ESSALUD-2016, que aprueba el Procedimiento General GGS.02
"Control de Documentos" (Versión 5).
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 19-
GCSPE-ESSALUD-2015, dispone que el registro en EsSalud de los concubinas
como asegurados derechohabientes del Seguro Regular y Seguro de Salud
Agrario Dependiente e Independiente se realice con la presentación de una copia
simple del documento de Reconocimiento de Unión de Hecho.
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 28-
GCSPE-ESSALUD-2015, que aprueba el Formulario
1010-Formulario
Único de
Seguros y Prestaciones Económicas -V5.
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 29-
GCSPE-ESSALUD-2015, que entre otros, aprueba modificar el artículo 2° de
la
Resolución Nº 012-GCASEG-ESSALUD-2009, modificada con Resolución Nº
18-GCASEG-ESSALUD-2009, incorporando
un
requisito para la inscripción y
una causal de baja al Seguro de Salud Agrario Independiente, así como el literal
e) del numeral 2.2.
Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 37-
GCSPE-ESSALUD-2015, aprueba requisitos para los procedimientos
establecidos en el TUPA.
• Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 49-
GCSPE-ESSALUD-2015, aprueba requisitos para los procedimientos
establecidos en el TUPA.
~EsSalud Resolucion
NºJ
D -GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO
9001
:2008
GERENCIA
CENTRAL
Versión
Nº
8
DE
SEGUROS
Y Fecha:
PRESTACIONES
REGISTRO
DE
PERSONAS
2 8
FEB.
20
ECONOMICAS
~-
--
• Resolución Nº 001-GCAS-ESSALUD-2014 dispone que los cambios
de
adscripción se consideren como actualización de datos, modificada mediante
Resolución
de
Gerencia
Central
de
Seguros
y Prestaciones
Económicas
N(,>
12-
GCSPE-ESSALUD-2015.
, Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento N° 32-GCAS-ESSALUD-
2012, que aprueba en su versión 1 los formatos y formularios de la Gerencia
Central
de
Aseguramiento
a
ser
utilizados
en
las
Agencias
de
Seguros
y Oficinas
de Aseguramiento.
• Resolución
Nº
034-GCAS-ESSALUD-2011
norma
que
Establece
la cobertura
de
las derechohabientes hijas menores de edad e hijas mayores de edad
incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo afiliadas al Seguro
Regular y al Seguro de Salud Agrario, comprende las prestaciones de salud por
maternidad y sus diagnósticos relacionados, modificada mediante Resolución
de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 32-GCSPE-
ESSALUD-2015, relacionado a la prestación por maternidad.
• Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento
N°
30-GCAS-ESSALUD-
2011, precisa que la tramitación excepcional de los procedimientos
administrativos de Registro de Asegurados Titulares y Derechohabientes se
realiza cuando los datos relacionados con el aseguramiento sean incompletos
• Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento N° 24-GCAS-ESSALUD-
2011, establece disposiciones para la tramitación excepcional de diversos
procedimientos administrativos contenidos en el TUPA de EsSalud.
• Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento
N°
8-GCAS-ESSALUD-2011,
que aprueba las Cláusulas del Contrato de Seguro de Salud para Trabajadores
Independientes de Entidades Representativas -Afiliación Colectiva.
• Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento Nº 11-GCASEG-ESSALUD-
2009, que aprueba la Directiva de Gerencia Central de Aseguramiento Nº 02
GCASEG-ESSALUD-2009 -Normas y Procedimiento para la Determinación de
Continuidad en la Cobertura.
4.1. Del
Registro
de
Personas
en
el
Sistema
de
Aseguramiento
-SAS
4.1.1 El personal de la Plataforma de Atención, cuenta con usuario y
password para el acceso al Sistema de Aseguramiento
-SAS,
siendo
responsable de ejecutar los procedimientos de aseguramiento
conforme a la normativa vigente, las fichas técnicas o el TUPA
Institucional; así como, las disposiciones establecidas en los manuales
de usuario del Sistema de Aseguramiento -SAS.
4.1.2
El
registro en los sistemas informáticos de los asegurados
pertenecientes al Seguro de Salud Agrario Independiente y Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo Independiente -SCTR se
realiza en forma individual y presencial en la Plataforma de Atención
de las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas a nivel
nacional.
Página s
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25
-
7
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Resolucion
NºJO
-GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
f---------------------,
Versión Nº 8
DE SEGUROS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO DE PERSONAS
---------------~--------
Fecha:
18FEB.107
De contar el titular con doble condición de aseguramiento, es decir,
estar declarado como beneficiario de la Ley
30478 y asegurado al
seguro regular y/o seguro de salud agrario dependiente activo, prima
la
cobertura otorgada por
el
seguro regular y/o seguro
de
salud agrario
dependiente según corresponda. De encontrarse afiliado al seguro de
salud agrario independiente y/o seguros potestativos y adquieran la
condición de beneficiario de la Ley
30478, prevalece esta última
condición para el acceso a la seguridad social en salud.
4.1.3 Es obligatorio que el asegurado, según el tipo de registro que realice
en la Plataforma de Atención, consigne en los campos habilitados del
F-1010, la información relacionada a la dirección, teléfono y correo
electrónico, entre otros.
4.1.4 Para el registro de derechohabientes, el F-1010 puede ser firmado, por
el titular del seguro de salud o derechohabiente cónyuge o
concubino(a) o el padre, madre, tutor o curador, según el tipo de
registro que se realice.
4.1.5 Para el registro del derechohabiente cónyuge, concubino(a) o hijo
menor de edad, se solicitan los requisitos establecidos en el TUPA
Institucional y/o Ficha Técnica según corresponda. Sin embargo, de
contar con información histórica del vinculo familiar en nuestro sistema
de aseguramiento, se solicita únicamente la presentación del F-101
O.
En
el
caso de los beneficiarios (derechohabientes) de la Ley
se realiza, además, por única vez, la acreditación complementaria en
SlA, consignado como sustento en el sistema
de
aseguramiento
"Derechohabientes beneficiarios de la Ley Nº 304 78".
4.1.6 De registrar el titular del seguro a
un
concubino (a), teniendo a otro (a)
registrado (a) en nuestros sistemas, se procederá a
dar
la baja al
concubino (a) anterior, tomando en cuenta
la
fecha declarada en el
Reconocimiento de Unión de Hecho del concubino (a) actual,
gestionando ante el área responsable, de ser el caso, el cobro de las
prestaciones otorgadas indebidamente. En este caso no se exigirá la
presentación de la declaración jurada de ·fin de concubinato
establecida en
la
Ficha Técnica GGS.FT.01 "Requisitos según
Trámite". De este hecho se informará al titular del seguro.
4.1.7 Es procedente el registro del concubina (a) independientemente de la
edad de ambos, siempre que cumplan con presentar copia simple del
documento de Reconocimiento de Unión de Hecho, sea por
Resolución Judicial o por Escritura
\ública
de Reconocimiento.
4.1.8
Registro
de
asegurados
al
+Salud
Seguro
Potestativo.
El personal de
la
Plataforma de Atención, informará a quienes soliciten
afiliarse al +Salud Seguro Potestativo,
la
cobertura y características
del seguro, relacionadas con preexistencias, periodos de carencia,
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Resolucion
N°JO
-GCSPE-ESSALlJD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
'----------------~
Versión Nº 8
DE SEGUROS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO
DE
PERSONAS
Fecha:
2 8
FEB.
201
4.1.9
-
·----
·-- -
--
------------
-------
-
------
periodos de espera, exclusiones
entre otras condiciones. y limitaciones,
la
prima mensual,
Previo
al
registro,
se
verifica
la
condición
de
aseguramiento
del
afiliado
a través de
la
página de SUSALUD
en
la
siguiente dirección:
http://app1.susalud.gob.pe/reqistro/, en el caso de que el solicitante o
sus dependientes se encuentren afiliados
al
SIS, no procede
la
afiliación.
No pueden afiliarse a este Seguro, los administrados sancionados con
inhabilitación dispuesto
por
ESSALUD de acuerdo a la Ley Nº 29135
y
su
Reglamento.
Pueden afiliarse
los
asegurados regulares que
se
encuentran
declarados
con
suspensión perfecta de labores, siempre que
no
cuenten
con
derecho
de
cobertura vigente y
se
haya agotado
la
latencia.
Los
requisitos para
el
registro de dependientes,
son
los mismos
establecidos para
el
registro de
los
derechohabientes del Seguro
Regular y Seguro de Salud Agrario Dependiente señalados
en
la
Ficha
Técnica Requisitos según Trámite GGS.FT.01.
Para
la
afiliación de menores de edad o de mayores de edad
incapacitados
en
forma total y permanente para
el
trabajo sujeto a
interdicción, los representantes deben presentar copia certificada de
la
resolución judicial de nombramiento de tutor o de declaración de
interdicción y nombramiento de curador, según
sea
el
caso inscrito
en
Registros Públicos.
Al
ingresar los datos del afiliado y guardar
la
información
en
el
Sistema
de Aseguramiento-SAS,
se
obtendrá
el
Comprobante
de
Información
Recibida w
CIR
con
el
número de contrato que
le
permita
al
afiliado
apersonarse a
las
agencias bancarias autorizadas por EsSalud a
realizar el pago por
el
contrato suscrito.
De
igual forma, identificará y remitirá
al
correo electrónico declarado
por
el
afiliado
en
el
Sistema de Aseguramiento -SAS, alertas de
suspensión y/o rehabilitación de acuerdo al cumplimiento del
cronograma de pagos emitido.
Registro de derechohabiente, hijo(s) mayor(es) de edad con
incapacidad en forma total y permanente para el trabajo.
Para
el registro
de
derechohabiente hijo(s) mayor(es) de
edad
con
incapacidad
en
forma total y permanente para
el
trabajo, informar
al
titular del seguro, padre o madre
no
afiliado o curador que previo
al
registro, debe presentar
la
solicitud de evaluación médica, para que
la
Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas emita y entregue
al
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~Es5alud Rosolucion
Nº]O
-GCSPE-ESSALUD-2017
ISO 9001:2008 GAAA.01.02
GERENCIA CENTRAL
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Versión Nº 8
DE
$EllURQS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO
DE
PERSONAS Fecha: 2 8
FEB.
101
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~-----------------·------·--------
----·
-
---
interes.:ido una carta en la que se autoriza al Centro Asistencial de
EsSalud realizar
la
evaluación correspondiente.
Para el registro en el Sistema de Aseguramiento -SAS, el titular del
seguro, padre o madre
no
afiliado o curador debe presentar
la
Resolución de Incapacidad y/o Dictamen Médico, emitida por
el
Comité Médico
de
Evaluación y Calificación del hijo Mayor
de
Edad
Incapacitado
en
Forma Total y Permanente para el Trabajo del Centro
Asistencia! de EsSalud,
el
cual debe ir adjunto con los requisitos
establecidos en la Ficha Técnica GGS.FT.01, y/o el
TUPA
En
el campo de documento de sustento, se registrará obligatoriamente
la fecha de inlcio y fin de la incapacidad declarado en la Resolución.
En
el caso que un asegurado hijo mayor de edad incapacitado se
reinsertase a la actividad laboral en el marco de los programas de
inclusión laboral del Estado, se le suspende la condición de
derechohabiente, recuperando tal condición, a pedido de parte.
El
control posterior de los registros de hijos mayores
de
edad
incapacitado se realiza en forma mensual, verificando que
la
Resolución que declara la Incapacidad en Forma Total y Permanente
para el Trabajo se encuentre vigente. Caso contrario, solicitar al titular
del seguro, padre o madre no afillado o curador la renovación del
documento a fin de evitar
la
baja del registro por vencimiento de
la
resolución.
De
corresponder
la
baja del registro, esta se efectuará
previa emisión del acto administrativo.
En el Anexo Nº 2 se adjunta el formato Excel para realizar el control
del documento sustento de los registros realizados.
A efectos de uniformizar el registro y el detalle del sustento en el
Sistema SAS, seguir el paso
2.1
de la descripción del procedimiento
(Último y penúltimo párrafo).
4.1.10 Registro
Excepcional
de
Neonatos
Se
reali;za
como un registro excepcional en el Sistema de
Aseguramianto -SAS, presentando el F-1010, copia simple del
certificado de nacido vivo (CNV) y mostrando el documento de
identidad del titular del seguro.
Al realizar el registro, automáticamente el Sistema de Aseguramiento
mostrará como tipo de documento provisional el número de
documento de identidad del titular
d'el
seguro agregándole 02 dígitos
adicionales.
Informar al asegurado que la vigencia del registro de neonato es de 45
días, transcurrido el plazo y de requerir
et
asegurado titular el registro
de
su
derechohabiente procedemos a actualizar el registro de neonato
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O -OeSPE-ESSAl..UD-2017
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GERENCIA CENTRAL
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Varsión Nª 8
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1
PRESTACIONES
ECONOMICAS
ReGu,n,o
oe
PERSONAS
Fecha: 2 8
FEB.
1017
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a
hijo
menor
de
&dad,
prnvia
prasentaeiór-i
de
los
requisitas
señalad!ls
sn
10:
Ficha Técnica GGS.FT.01 "Requisito s~gún Trámitet.
4.1.11 Regi~tro Pó~tumQ do TitulGi'éf
La
regulariwción del registro excepcional de Titulares
en
forma
póstuma,
se
realiza
con
la
fínalidad
de
garantizar
el
derecho
de
cobertura a
las
prestaciones que
le
correspondía hasta
la
fecha de
fallecimiento, a través del Sistema de Aseguramiento -SAS,
presentando los requisitos establecidos en el TUPA o Ficha Técnica
GGS.FT.01 "Requisitos Según Trámite".
Adicionalmente al
Fw1010
firmado por
la
entidad empleadora, adjuntar
ccipia simple
de
la
partida de defunción.
4.1.12
Registro
de Derechohabhmtes Fallecidos (para cobertura de
pra1;taeiones de salud y oCClhómicas)
Se
realiza el alta de los derechohabientes con la presentación
de
los
requisitos exigidos en el TUPA y/o ficha técnica, los mismos que deben
ser consignados como documento sustento en el SAS, para ello,
procederán a registrar eliminando
la
fecha de fallecimiento reportada
por RENIEC.
Adicionalmente,
para
efectos
de
proceder a
la
baja
del
registro,
requ~rir copia
de
la
partida de defunción del derechohablente,
ejecutando de acuerdo
al
procedimiento de baja.
4.1.13 Registros de Madre Gestante de Hijo Extramatrimonial
El registro de madre gestante de hijo extramatrimonial, se realiza en el
Sistem<3.
de Aseguramiento -SAS
con
los requisitos establecidos en
el Texto Único de Procedimientos Administrativos- TUPA EsSalud y/o
Ficha Técnica GGS.FT.01 "Requisitos Según Trámite".
La vigencia del registro en el Sistema de Aseguramiento -SAS es de
42
dfai
posteriores a
la
fecha del parto (término del periodo de
puerperio).
El control de los registros realizados se efectúa de manera
permanente, según
lo
dispuesto
en
el
numeral 6.4 de la Directiva N°
04-GG~ESSALUD-2013, verificando el cumplimiento del plazo de
la
vigencia indicada, que permita la oportunidad de la baja
correspondiente, de acuerdo al Anexo Nº
3,
se adjunta el formato
Excel para el control correspondiente.
4.1.14
Registro
de Madre Gestante de
Hijo
Extramatrimonial realizados
de Forrna Posterior
al
Parto para Trámites de Prestaciones
Económicas
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-GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
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GERENCIA CENTRAL Versión Nº 8
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DE SEGUROS Y Fecha: 2 8
FEB.
2017
PRESTACIONES
REGISTRO
DE
PERSONAS
ECONOMICAS
---·-
-----
----
----
Se realiza como registro excepc!onal
en
el
Sistema de Aseguramiento
-SAS únicamente pata
el
trámite de prestaciones económicas.
El
registro
se
realiza a requerimiento del asegurado titular del seguro o
gestante
El registro de madre gestante
de
hijo extramatrimonial se realiza con
ta
presentación F-1010 con la firma y sello de la entidad empleadora
y/o del asegurado titular o gestante, según corresponda, mostrando
el
documento de identidad del titular del seguro, de la gestante y del
menor, con la finalidad que permita iniciar el trámite a la solicitud de
lactancia.
A través de la opción de Consulta RENIEC del Sistema ACREDITA,
verifican que
el
menor esté registrado
en
el
RENIEC y figure los datos
de ambos padres (titular y gestante).
El
registro generado, debe ser dado de baja
el
mismo día de
la
inscripción luego de verificar que la información migre
al
Sistema
Integrado de Aseguramiento -SIA, con la finalidad de mantener
actualizada la base de datos y evitar
el
otorgamiento de prestaciones
asistenciales indebidas.
Esta disposición
se
aplicará solo
en
los casos que la madre gestante
de
hijo extramatrimonial no tenga autogenerado en el SIA,
en
caso
tenga un registro histórico, únicamente se debe actualizar
la
información de manera excepcional
en
el
SIA, de corresponder.
El
control posterior de los registros de asegurados madre gestante, se
realiza
en
forma permanente, verificando la baja de oficio de registro
en
el
dfa .
4.1.15 Registro
de
Asegurados
Agrarios
Independientes
El
registro de asegurados agrarios independientes se realiza
en
el
Sistema de Aseguramiento -
SAS
de acuerdo a los requisitos y
especificaciones establecidos
en
la Ficha Técnica GGS.FT.01
"Requisitos Según Trámite" o
el
TUPA institucional.
El
control posterior de los registros de asegurados agrarios
independientes
se
realiza
en
forma mensual, verificando que los
siguientes documentos de sustento
se
encuentren vigentes:
• Evaluación Médica que acreditá capacidad para
el
desarrollo de
actividades (de corresponder), a partir de los 70 años y cada dos
años.
En
caso del predio verificar que esté vigente:
•
El
Contrato de alquiler del terreno (de corresponder)
•
El
Contrato de cesión de uso (de GOrresponder)
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Resolucion
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GERENCIA CENTRAL
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Versión Nº 8
DE SEGUROS Y 2
PRESTACIONES REGISTRO
DE
PERSONAS Fecha: 8
FEB.
2117
ECONOMICAS
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• Copia de la Constancia de posesión en caso de propiedad comunal
( de corresponder)
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Para la baja del registro, verificar que haya dejado de aportar por más
de
18
meses desde el último mea de pago.
Respecto
al proceso
de
reinscripción, verificar que haya
cumplido
con
el
proceso dentro del plazo establecido
por
EsSalud.
Si como consecuencia del control posterior, se comprobara que los
ingresos
por
otras actividades distintas a la agricultura, acuicultura o
agroindustria sean superiores al 20% del total de sus ingresos netos
anuales proyectados, se procede a la baja del registro.
En el supuesto que sea declarado No Apto para realizar la actividad
agraria, uno de los documentos de sustento descritos
no
esté vigente,
no
cumpla con reinscribirse dentro del plazo establecido, sus ingresos
por otras actividades distintas al agro sean superiores al 20% del total
de sus ingresos netos anuales o en su defecto tenga más de 18 meses
consecutivos impagos, procede a la emisión del acto administrativo de
baja de oficio, de acuerdo a la normativa vigente.
En el Anexo Nº 4 se adjunta el formato Excel para realizar en control
de
los
items indicados en los párrafos precedente.
4.1.16
Actualización
de
Datos
de
Registro
La actualización de datos de registro en el Sistema de Aseguramiento
-SAS comprende los procesos de actualización de domicilio,
rectificación de datos básicos (nombres y fecha de nacimiento) y
rectificación de datos generales (estado civil, tipo de seguro, etc.), con
la presentación de los requisitos establecidos en la Ficha Técnica
GGS.FT.01 "Requisitos Según Trámite", según el tipo de actualización
y/o en el TUPA Institucional.
La actualización de la oirección domiciliaria se realiza considerando
aquella dirección consignada
en
el Documento Nacional de Identidad
(DNI). Para el caso de :asegurados extranjeros, se tomará en cuenta
la dirección consignada en el documento de identidad o declarada a
través del F-1010.
Los titulares y/o derechol1abientes pueden solicitar a través de
un
solo
formulario la actualización de datos.
Excepcionalmente, los aseguraflos podrán realizar cambios de
dirección domiciliaria diferente a la dirección consignada en el
Documento de Identidad, cuando se desplacen temporalmente de
su
domicilio habitual (Desplazamiento por motivos laborales y cambios
temporales por motivos no laborales), según lo dispuesto en
la
Resolución Nº 12-GCSPE-ESSALUD-2015.
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11
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Resolucion
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9001 :2008
GERENCIA CENTRAL Versión Nº 8
DE
SEGUROS Y
PRESTACIONES REGISTRO DE PERSONAS Fecha: 1 8
FEB.
101
ECONOMICAS
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En SAS no se debe eliminar el histórico de las actualizaciones de
domicilio sean laborales, no laborales o RENIEC.
Los cambios temporales por motivos no laborales no deben exceder
de
tres (03) meses y podrán
ser
realizados una vez en un periodo de
doce (12) meses.
La regla antes descrita no es aplicable:
Para aquellos asegurados que
se
encuentran privados de
su
libertad y al tener esta condición, sean trasladados a un centro
penitenciario distinto al de su domicilio consignado en su
documento de identidad.
Aquellos derechohabientes hijos menores de edad o mayores
incapacitados que se encuentren en estado de abandono por sus
padres y hayan sido albergados por instituciones públicas o
privadas que protejan a personas en situación de riesgo y
abandono o con problemas psicosociales o corporales, sin que
medie documento que acredite la tutela o curatela del menor o
mayor incapacitado.
En ambos casos, el representante legal o personal autorizado, podrá
solicitar ante EsSalud el cambio o actualización de domicilio por el
período de tres meses, el mismo que puede ir ampliándose antes y/o
después de la fecha de vencimiento, según requerimiento hasta que
cese el estado de privación de
su
libertad y/o abandono.
No procede
la
actualización y/o modificación de datos cuando el
asegurado se encuentra sancionado con inhabilitación.
El control de la actualización de domicilio no laboral, se realiza
diariamente utilizando el formato Excel proporcionado para tal fin.
4.1.17
Registro
Excepcional
de
Trabajadores
del
Hogar
El registro excepcional en el Sistema de Aseguramiento -SAS del
trabajador del hogar, se realiza, en caso no se visualice la información
en el Sistema de Aseguramiento por errores en la declaración de los
datos del trabajador y/o empleador o por omisión del registro por parte
de las entidades empleadoras de trabajadores del hogar.
Para lo cual se debe previamente verificar en los sistemas de consulta
lo siguiente:
•
En
el link http://www.sunat.gob.pe/c1-ti-itessaludqth/ceS01Alias del
portal Institucional de
la
SUNAT verificar si el empleador de
trabajador del hogar está registrado y haya registrado al trabajador;
•
En
la opción de Consulta de Indicador de Consistencia del Sistema
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~EsSalud
Resolucion
wJO -GCSPE-ESSALUD-2017
ISO 9001 :2008 GAAA.01.02
GERENCIA CENTRAL
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Versión
Nº
8
DE
SEGUROS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO DE
PERSONAS
Fecha:
-----
----
-----
-------------
Acredita, verificar
que
los datos del empleador y
trabajador
del hogar
que ha remitido la SUNAT correspondan a los administrados y que
el
código de identificación del tipo de documento del empleador
consigne 17 (Empleador de Trabajador del Hogar); o
,,
En
el
indicador
de
Oportunidad (*)
de
la
cuenta
individual
del
Sistema Acredita, verificar que consigne los códigos 2 o 4 (Cuenta
Individual con Registro en Padrón de Trabajador del Hogar).
En caso no se evidencie en los sistemas de consulta la información
que demuestre el registro como trabajador del hogar, solicitar los
requisitos establecidos en la Ficha Técnica GGS.FT.01 "Requisitos
Según Trámite" o el TUPA.
4.1.18 Registro excepcional
por
cobertura especiales -Desempleo
{Latencia) en SAS
Se realiza de acuerdo con lo establecido en
la
disposición 4.4.5 del
Instructivo GAAA.01.00.01 Solicitud de derecho especial de cobertura
por desempleo -Latencia.
4.2. Detección de
inconsistencias
en la
funcionalidad
del Sistema de
Aseguramiento -SAS.
4.2.1.
De
existir inconsistencias
en
la
funcionalidad
del
Sistema
de
Aseguramiento
-SAS,
el personal de la Plataforma de Atención
remitirá mediante correo electrónico a: soporte.sas@essalud.gob.pe,
para que el personal de apoyo de
la
Subgerencia de Control de la
Información de Seguros, realice las coordinaciones que permita
subsanar lo evidenciado. Dicho requerimiento se realiza en el día de
conocido el error.
4.2.2.
En caso de presentarse bloqueos en el Sistema de Aseguramiento
SAS por registro errado y
la
detección fuera después del día, el Jefe
de Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas, eleva el
requerimiento al personal de apoyo de la Subgerencia de Control de
la Información de Seguros mediante correo electrónico, adjuntando el
archivo del acto administrativo que sustente la corrección.
Si el asegurado requiere
la
renovación del Contrato del Seguro +Salud
Seguro Potestativo, el personal de la Oficina de Seguros y
Prestaciones Económicas y Módulo de Seguros, debe solicitarlo vía
correo electrónico al personal de apoyo de la Subgerencia de Control
de
la
Información de Seguros, dentro del plazo establecido en el
Contrato de Afiliación.
Del Alta, Baja y Actualización de datos en el Registro de
Oficio
4.3.1. El alta, la baja y la actualización de datos en el registro excepcional de
titulares, entidades empleadoras y derechohabientes, se realiza de
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DE
PERSO_N_A_s,
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oficio cuando figura
en
los sistemas de consulta (Acredita, SIA, etc.) y
no
en
el
Sistema de Aseguramiento -
SAS.
Cada registro
de
oficio realizado
en
el
Sistema
de
Aseguramiento -
SAS, debe anexar
el
archivo de reportes del sistema de consulta
(Acredita, SlA, etc.) sobre
la
transacción realizada o adjuntar
la
impresión del sistema,
en
caso
el
personal de Plataforma de Atención
considere pertinente.
4.3.2. Procede
la
Baja
de
oficio del registro por fallecimiento, cuando:
• Verifica en
la
opción de Consultas RENIEC del Sistema Acredita que
el asegurado tiene
en
el
ítem
"Restricciones"
el
indicador de
FALLECIDO y consigne
la
fecha respectiva en
el
ltem "Fecha
de
Fallecimiento" .
4.4. Registro del Formulario
6012-
Registro de
titular
y beneficiarios al +Vida
Seguro de Accidentes y validación de aportes
Registra en el
SAS
a los beneficiarios descritos
en
el
Formulario 6012.
De
requerir información el Consorcio Asegurador, corresponde a los Jefes
de
las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas, verificar y validar
los
pagos
de
aportes
de
los
asegurados
al
+Vida
Seguro
de
Accidentes,
considerando
las
siguientes
reglas,
según
tipo
de
seguro:
4.4.1. Afiliación de
los
Trabajadores con
vínculo
laboral vigente
Solicitarán y autorizarán a
su
Entidad Empleadora
el
descuento de
la
prima mensual
en
su
remuneración.
4.4.2.
Afiliación
de los seguros potestativos administrados
por
EsSalud
Podrán afiliarse
en
cualquier Oficina
de
Seguros y Prestaciones
Económicas del ámbito nacional, utilizando para ello,
el
F- 6012.
4.4.3.
Afiliación
de
los
miembros del Cuerpo General de Bomberos
Voluntarios del Perú (CGBVP)
Se
realiza a través de
un
padrón que
el
CGBVP envía de manera
mensual a EsSalud.
4.4.4. Afiliación de Pescadores y Procesadores Pesqueros Artesanales
Independientes
Se
realiza a través de gremios y/o asociaciones por medio de
un
padrón de asegurados que
los
gremios y/o asociaciones envfan a
la
Dirección Nacional de Pesca Artesanal del Ministerio de
la
Producción
y éste a
su
vez a EsSalud.
Página 14 de
25
'¡y~
···1))"'"•:
1 1
~EsSalud Resolucion
N.º~0
-GCSPE-ESSALU0-2017
ISO
9001:2008
GAAA.01.02
GERENCIA CENTRAL
'-----------------_,Versión
Nº 8
DE
SEGUROS"(
PRESTACIONES
ECONOMICAS
REGISTRO DE PERSONAS
--------------
•
lecha 2 8
FEB.
20\7
1
-
-----"
La baja
de
la afiliación del titular al +Vida Seguro
de
Accidentes,
se
realiza
de
oficio, cuando éste deja
de
aportar el monto establecido.
El Jefe
de
la Oficina
de
Seguro y Prestaciones Económicas, informa mediante
correo electrónico institucional el resultado
de
la validación
de
los aportes y
de
ser
el caso adjunta el PDF del F- 6012.
Remite mensualmente al Consorcio Asegurador mediante Oficio, los F-6012
debidamente loteados.
4.5. Del archivo de
documentos
Los expedientes de registro
de
personas, deben ser archivados por lotes
de
la
siguiente forma:
• Por Tipo de Transacción y Fecha
de
Registro,
la
misma que debe
considerar: Registro
de
asegurados/ :
./
Altas
./
Bajas
./
Cambios
• No
se
realiza una separación del tipo
de
seguro: Ejemplo:
En
un
paquete
de
Altas puede contener las inscripciones
de
agrarios,
regulares, pesqueros,
etc.
•
El
lote de expedientes debe ser archivado
en
forma cronológica,
de
acuerdo a
la
fecha de realización del registro.
Cada lote de expedientes debe contener entre 150 mlnimo y
250
expedientes de registro (consideramos registro a las altas, bajas o
cambios, (según corresponda) atados
con
pabilo de algodón.
•
El
lote debe contener
el
listado de los registros que contiene, reporte que
es
emitido por
el
Sistema
de
Aseguramiento -
SAS
y
en
la
parte superior,
el formato
GAM.FO.02
"Archivo por Lote"
con
la información
de
identificación correspondiente, según indica Anexo
N°
1.
Semestralmente los Módulos de Atención, remiten a la Oficina
de
Seguros
y Prestaciones Económicas los expedientes trabajados, de acuerdo a
los
lineamientos establecidos
en
los párrafos precedentes.
El
acervo documentario
se
conserva en
la
Oficina de Seguros y Prestaciones
Económicas por
el
periodo de dos (02) años posteriores
al
ejercicio vigente.
Concluido dicho periodo,
en
coordinación
con
la
Oficina
de
Apoyo y
Seguimiento, se deriva
al
Archivo
Cent~al
de EsSalud.
Acciones
de Fiscalización Posterior de Registros
Para obtener
la
muestra que permita iniciar
las
acciones de fiscalización
posterior de los registros,
se
deben realizar las siguientes acciones durante
el
control posterior:
Página
15
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25
~EsSalud Resolucion
N°'sO
-GCSPE-ESSALUD-2017
ISO 9001 :2008 GAAA.01.02
: GERENCIA CENTRAL
f--------------------1
Versión
Nº
8
1
DE
SEGUROS Y
1 PRESTACIONES REGISTRO DE
PERSONAS
Fecha:
28FEB.217
L
__
ECONOMICAS
~--------------------
-
-----------
-
• Prioriza casos
en
los
que
no
se
visualice
la
información
de
los
asegurados
en
los
sistemas
de
consulta
de
EsSalud
y
páginas
institucionales
externas, tales como: acreditación complementaria, registro
de
gestante,
cónyuge, hijos mayores de edad incapacitados, concubinas, agrarios
independientes, actualización de datos, latencias.
La muestra será remitida semestralmente al área encargada
de
realizar la
supervisión del proceso de fiscalización posterior
de
acuerdo a lo señalado
en el Reglamento de Organización y Funciones -ROF, según
requerimiento.
• De evidenciar que
el
titular del seguro, se encuentra privado de
su
libertad y
la
entidad empleadora
lo
sigue declarando como activo, procederán a la baja
del registro, salvo que se encuentre gozando del período de latencia.
• De quedar firme y consentido
el
acto administrativo que declara
la
baja de
oficio por Fiscalización Posterior, el Jefe o personal de
la
Oficina
de
Seguros
y Prestaciones Económicas tenga contacto con
el
administrado sobre quien
recae
la
baja, informará al administrado que puede afiliarse al Seguro Integral
de Salud -SIS.
4.7.
Control
de Calidad
N'
1
Paso
1.
2.
Las acciones
de
control
de
calidad se realiza
de
manera aleatoria al 95% del
total
de
las transacciones
de
altas, priorizando los registros
más
riesgosos:
Acreditación complementaria, alta
de
gestante
de
hijo extramatrimonial, alta
de
concubina, alta
de
cónyuge, alta
de
hijo
mayor
incapacitado y cambio de
domicilio temporal.
Descripción
Responsable
ACCESO
Y VERIFICACION
PARA
COBERTURA
1.1. Ingresa al sistema
de
aseguramiento automatizado con Oficina
de
el usuario y password asignado
de
acuerdo a los Seguros y
lineamientos establecidos en el Manual
de
usuario del Prestaciones
Sistema
de
Aseguramiento -SAS. Económicas
1.2. Recepciona el expediente del asegurado y verifica el Personal
derecho
de
cobertura en la ficha técnica GAAA.FT.01.
"Verificación por tipo
de
seguro" o el TUP~, para realizar encargado
el registro.
VERIFICACIÓN
DEL
REGISTRO DE
LA
PERSONA
2.1
Verifica si la persona
se
encuentra registrada en el Oficina
de
Seguros y
Sistema
de
Aseguramiento-SAS,
en los tipos
de
seguro Prestaciones
que administra EsSalud: Económicas
+ Seguro Regular Página 16
de
25
1
¡ ~EsSalud
Resolucion
N"
1 O -GCSPE-ESSALUD-2017
ISO
9001
:2008 GAAA.01.02
GERENCIA CENTRAL
!-----------------·
Versión
Nº
8
DE
SEGUROS Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS REGISTRO DE PERSONAS Fecha: 2 8
FEB.
1017
-----------------
-----~-
P~~o
Descripción
• + Salud Seguro Potestativo
• Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -
SCTR
• +Vida Seguro de Accidentes
• Seguro de Salud Agrario
De la verificación podrían presentarse las siguiente~
~ituationM:
a.
Si
no
existe el registro en el Sistema de
Aseguramiento -SAS:
Se realiza
el
registro del asegurado titular, sea del
seguro regular, Seguro de Salud Agrario, +Salud
Seguro Potestativo y SCTR, según corresponda,
verificando los requisitos establecidos en la ficha
técnica GGS.FT.01. "Requisitos según tramite" o
el
TUPA.
Tratándose de
un
registro de derechohabiente,
verifica previamente que
el
asegurado titular cuente
con afiliación vigente.
Si
el
asegurado titular requiere afiliarse
al
+Vida
Seguro de Accidentes, procede con
el
registro.
b.
Si
existe
registro
en el Sistema de Aseguramiento
• SAS:
Registra
el
motivo de
la
baja
en
el
registro del seguro
anterior, consignando la fecha de término de
la
vigencia (titular o derechohabiente).
Una vez realizada la baja en
el
Sistema de
Aseguramiento -SAS, procede a realizar
el
registro,
verificando los requisitos establecidos
en
la ficha
técnica GGS.FT.01. "Requisitos según tramite" o
el
TUPA.
En
el
caso del +Vida Seguro de Accidentes,
si
el
asegurado titular requiere realizar cambio de
beneficiarios, procede a realizar la modificación
solicitada.
De requerir
el
asegurado
la
mqdificación y/o
actualización de datos básicos
en
el
registro, procede
con
el
requerimiento, verificando previamente
el
cumplimiento de los requisitos señalados
en
el
GGS.
FT.01 "Requisitos Según Trámite" o
el
TUPA.
Para
el
registro de hijos mayores de edad
incapacitados
en
forma total y permanente para
el
Responsable
Personal
encargado
Página 17 de
25
--
'ºJ'
--
,,/)'
__
--
-]).
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__
.
ÜKEssalud
Resolucion
Nº
")
O -GCSPE-ESSALUD-2O17 GAAA.01.O2
ISO 9001:2008
GERENCIA CENTRAL
f-----------------,j
Versión
Nº
8
DE SEGUROS Y
PRESTACIONES REGISTRO DE PERSONAS
I___
=~~~-~~e~~--
__
L
____________________________
_
N°
Descripción
Responsable
Paso trabajo, verifica que cuente con los requisitos exigidos
y procede al registro indicando la vigencia señalada
en la Resolución de Incapacidad.
Para la identificación
de
la
resolución
de
incapacidad
en el Sistema de
Aseguramiento-
SAS, considera los
' cuatro primeros dígitos de
la
numeración de
la
' Resolución Directora!, del quinto al sétimo digito se
' refiere al código del centro asistencial de emisión y
del octavo al décimo primer digito se refiere al año de
emisión de la Resolución íEiemnlo: 0001-031-2016).
3.
CONTROL
DE
CALIDAD
DEL
REGISTRO
3.1. Diariamente, imprime el reporte de transacciones de
registro del SAS correspondiente al dfa anterior para su
revisión.
3.2. Confronta el reporte con los expedientes seleccionados
de acuerdo a la disposición 4.7, verificando que los Oficina de
documentos de sustento sean los establecidos en la
ficha técnica GGS.FT.01. uRequisitos según tramite" o el Seguros y
TUPA. Prestaciones
De ser necesario verifica
la
información en los sistemas Económicas
de consulta institucional o extra institucional. Personal
•
Si
el expediente se encuentran conforme, se ordena encargado
y se almacena por lotes.
• Si
el
expediente
se
encuentra No conforme,
comunica inmediatamente al Jefe de la Oficina de
Seguros y Prestaciones Económicas, para
la
aplicación de
las
medidas correctivas
(regularización o baja
del
registro, según
corresponda).
3.3. Toma las decisiones correspondientes en función de las
desviaciones detectadas.
3.4. Visa el reporte de transacciones de registro del SAS en Oficina de
señal de conformidad. Seguros y
3.5. Consolida mensualmente las observaciones derivadas Prestaciones
del
control posterior (según reporte diario
de
Económicas
transacciones de registros del SAS) en el Formato
GAAA.FO.21 "Consolidado de Observaciones" y remite Jefe
al área encargada según lo señalado en el ROF, adjunta
al informe de gestión.
Página
18
de 25
------
--
- -
-----
{
' A
J¡
!i!EsSalud
GERENCIA CENTRAL
DE
SEGUROS Y
Resolucion
W'Jú
..GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO
9001
:2008
-------------------~'
Versión Nº 8
PRESTACIONES
REGISTRO DE PERSONAS J Fecha
~~FEB~2~
7
ECONOM!CAS
No
MOO,fica
registro
según
requerimienlo
____
I
-----------------
OFICINA
DE
SEGUROS
Y
PRESTACIONES
ECONOMICAS
Personal
Encar
ado
Si
Inicio
AccesoalSAS
Recepciona
expediente
del
usuario
Verifica
en
el
SAS
para
realizar
regisko
Ezjsle
registro
en
el
SAS?
Efet!ua
baja
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No
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C<>n
re,gis
en
al
SAS
Ejecula
conkol
posterior
da
regisko
del dia
anterior
Repo~a
resultaoos
al
Jara
Jefe
Fin
Página 19 de 25
~Es5alud
Resolucion
Nº J D -GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL Versión Nº 8
DE SEGUROS Y
Fecha:
PRESTACIONES
REGISTRO
DE
PERSONAS
2 8
FEB.
10
ECONOMICAS
--
---------·
--
--
----
--"---·
-
~ífü~E;§L$]!'.B.'Ql;Wm~0'
'D
-,
• Reportes de Registros del Sistema de Aseguramiento -SAS.
• Consolidado de observaciones.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Usuario de la plataforma de atención: persona natural o jurídica que se
relaciona
con
la
Plataforma de Aseguramiento,
en
forma individual o como
representante de una entidad.
Lote: Conjunto de documentos y/o expedientes ordenados por alguna
característica en común.
Plataforma
de
Atención:
Conjunto de puntos de atención presencial y virtual
que comprenden las Oficinas
de
Seguros y Prestaciones Económicas,
Entidades Empleadoras y Operadores de Afiliación.
Registro:
incluye la inscripción, modificación, eliminación o baja de personas
acreditadas como asegurados.
Registro
Excepcional:
Es el registro de los titulares y derechohabientes del
Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario Dependiente.
SAS: Sistema de Aseguramiento .
Alta:
Inscripción o registro excepcional en el Sistema de
Aseguramiento-
SAS
de un asegurado afiliado a EsSalud al Seguro Regular, Seguro de Salud para
Trabajadores Independientes- EsSalud Independiente, Seguro de Accidentes +
Vida, Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -SCTR, Seguro de Salud
Agrario y otros seguros creados
por
Ley.
Baja:
Eliminar el registro o inscripción de
un
asegurado en el Sistema de
Aseguramiento -SAS.
Seguro de
7
F-1010: Formulario Único de Seguros y Prestaciones Económicas .
F-6042: Formulario para Registro de titular y beneficiarios al
Accidentes +Vida
--1-
J ,
e,"'-
S;:,c; -
J,.
ce .
Anexo Nº1:
Anexo Nº2:
Anexo Nº3:
Anexo Nº4:
GAAA.FO.02 Formato de Archivo por Lote
GAAA.FO.58 Control de Registros de Hijo Mayor de Edad Incapacitado
en forma total y Permanente para el Trabajo
GAAA.FO.59 Control de Registros de Madre Gestante de Hijo
Extramatrimonial
GAAA.FO.60 Control de Registros de Asegurados Agrarios
Independientes
GAAA.FO.21 Consolidado de Observaciones
GGS.FO.24 Control de Cambios
Página 20 de 25
~EsSalud Resolucion
N°JO
-GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL
DE
SEGUROS
Y
PRESTACIONES REGISTRO
DE
PERSONAS
ECONOMlCAS
Anexo Nº 1: GAAA.FO.02 Archivo por Lote
~EsSalud
~~~
i
8)\
ORGANO:
ARCHIVO POR LOTE
UNIDAD
ORGANICA:
'ir
.
hJ:
SERIE
DOCUMENTAL:
CORRELATIVO:
Versión Nº 8
Fecha:
GAAA.FO.02
Versión:
4
Fecha:
28FEB.2
Página
21
de 25
17
~EsSalud Resolucion
Nº~é)
-GCSPE~ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001 :2008
GERENCIA CENTRAL Versión
Nº
8
DE SEGUROS Y Fecha:
PRESTACIONES REGISTRO
DE
PERSONAS
28FEB.21
ECONOMICAS
Anexo Nº
2:
GAAA.F0.58
Control de Registros de Hijo Mayor de Edad Incapacitado en
forma total y permanente para el Trabajo
Cil>.AA.fO.S.S
!&.EsSatud
CONTROL
DEAFIUACION
OI:
kUO
MAYOR
CE
EOAD
INCAPACITADO
EN
FOIIMA
TOTAL
Y
PIHIMANENTE
PAAA
Vcrslón:l
ELTAABAJO
Fecho:
Aoogurallo
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HI
OMaYOrlneo a citado ROtolUtló!ll'Ol
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Focha AotMdad
Nombl•
N"ONI
Nom~r• WCNI
"'
F,
Em1'16n
F.
Renovaotiln
~glolro
reallzoda
Anexo Nº
3:
GAAA.F0.59 Control de Registros de Madre Gestante de Hijo
Extramatrimonial
GAAA,F0.59
~EsSalud
CONTROL
DEAFILlACION
DE
MADRE
GESTANTE
DE
HIJO
Versión: 2
EXTRAMATRIMONJAL
Fecha:
Asegurado Titular Gestante Fecha de Fecha de
Nombre
N°
ONI
Nombre
Nº
ONI
Registro
"""
Actividad
realizada
Página 22 de 25
7
m.EsSalud
Rasoluclon
Nº
J.()
-GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
ISO 9001:2008
GERENCIA CENTRAL Versión Nº 8
DE SEGUROS Y Fecha:
PRESTACIONES REGISTRO DE PERSONAS 1 8
FEB.
10
ECONOMICAS
Anexo Nº 4:
GAM.FO.60
Control de Registros de Asegurados Agrarios
Independientes
_,
'
'
¡r,,.,c-,
.;.,
.......
,oo¡e,poo,J,
'""
o
001
º-""'"'""'
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Página 23 de
25
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: Resolucion
N°
'JO -GCSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02
1
Versión
Nº 8
,ERE¾CO\i>-
COE¾,R!>-\_
\ \
1)
~EsSalud
\,
1s0
,001,200•
DE SEGUROS Y
PRESTACIONES
REGISTRO
DE
PERSONAS
] _
ECONOMICAS
_ _
_________
_
]
Fecha:
1
2 8
FEB.
1017
- _
_I
Anexo
Nº
5:
GAAA.FO.21
Consolidado
de
Obseivaciones
~EsSalud
1 AGENCIA/OFICINA 1
MES:
TRANSACCIONES
OBSERVADAS
NO OBSERVADAS
TOTAL
INDICADOR:
FÓRMULA:
VALOR DEL
MES%:
GAAA.
FO.
21
CONSOLIDADO
DE
OBSERVACIONES
Versión:
03
Fecha:
AÑO
ALTAS' CAMBIOS' TOTAL
Control
de
Calidad
del
Registro
(Altas
y
cambios)
Cantidad
de
transacciones
observadas/
95%
del
total
de
transacciones
de
altas
y
cambios.
1 Registro de gestante
de
hijo ext1amatrimonial,
de
concubina, de aónyuge,
de
hijo mayor incapacitado.
'Cambio
de domicilio temporal
Página
24
de
25
1
1
~Essalud
GERENCIA CENTRAL
DESEQUROSY
PRESTACIONES
ECONOMICAS
L_
Resolucion
Nº
!!'-O -GCSPE-ESSALUD-2017
ISO 9001 :2008
GAAA.1)1.02
1--------------------,
Versión Nº 8
REGISTRO DE PERSONAS Fecha:
28FEB.217
__"'
______
---
Anexo Nº 6: GGS.F0.24 Control
efe
Cambios
CONTROL DE CAMBIOS
S A
11.
ALCANCE
2.1
S y A
Punto 6 s A
Punlo 9 S > A
111.
flASE
LEGAL
IV.
l}1$P0$1Cl0NES 4.t.1
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4.1.2
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~.1.13
S>A
~-1,15
S>A
4.1.16
S,A
4.1.17 S > A
4.1.16 ' A
VIII.
GLOSARIO
DE
TERMINOS
GGS.F0.24
Vorsi6n: 3
' -
-~~11,,J~\
1
~1Jf
J,1.,-t-l",,ia!/,%<1,c
·c/..h<
F-1010
RtÍ&olU<>lm
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Pf<>$ld<>no!o
Ejooul"'8
N'16~AI.UP-:l0¼
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Pmsld9r.cia l;¡oculiw N°6f,6.PE-E§SALUD-20)4
oprobad<>
motlionlo Ros.,¡®lón do P!o•id-Om,ia EjoGUliw N'61i6-?E-ESSAl-UD-.101il,
RO&(lklojÓfl
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Presidorlola Ejoouliw
N!a:!S--P-E---eSSAWQ..20-16
y
R<>soluo.ió
do
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a sus modi~caclooos
,doa.....Q!!
ultima a 'lllma
Rogialro-de--roohohabtoot
El roglstm
dol
oónyugo, oonoublno (a)
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hijos mayores i~oapaoil!>ooll
do
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roa~a
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del F-10-10; efompro quo
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do
sarol
caso,
el cobro do
las
stacionos
o1
adas
lndobldam"'1tu.
En
osto
<>aso
ne
se
a~i
inl a
,.,,anlaclón
la
declomclón jurado do
fin
de
concubinato
e,tablacida
on la Ficha J6gnlc@ GGS.fT.01
"Ro
ulsitos •
·n
Tnlmlle'. De esto
hecho
so
Informará
al
tltulor d
so
uro.
[s
prgcedenle
J!.!
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dol concubioo
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lndependl~nl<1111en10
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odad
J!!!
ombos,
sl9mpra
9.\!!!.
~
f_On
prosontar
Jl!!2!l!
simple del documcnlo
!!!!
RoGOnocim1omo
.
Unión
de
Heciio
sna
p9r RoacluclQn judicial o
por
Escrth.rro
Pública do Regonccimlonlo.
y/o Dictamen Módico
Raha-'l"óoniGo--GMArn
o Ficha Técnica QGS.FT.01.
É!J
91
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do
edad
lncapociledo
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roinso~oso
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lnt>oral
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msr¡¡o
!!!!
J2!
~
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lnclu~ión latx,rol dol Es\ado, !.!!
!ll
sus
do
lq
condición d doroch ablon\o rando
1al
condición a
d1do
do a~e.
Reha
l
GJ\AA,F+.0-1
'VorificaGlón porllpe
do
aeguro' a Ficho Tócr-ica GGS.FT.01
"R
;sito•
ún Tnlmite·
FJol,o-:l"Ó
a Ficho TóCflica GGS.FT.01
"Roo_ui&llcs
Según
Trilmilo'"
Adlolonal a Adlclonslmonlo
Flcha-1"6onlc~/Jlj~o®lc,1ap0f--\lpo--d\>-a11t111r8'
o Ficha
TOCnica
GGS.FT.O 1
i01o• 6 ·n "mlt •
Ficha
i60rllG11
GAM.A;-O-t
'Vorifi011C1ón
pof
Upo
do
&eguro'
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Técnica GGS.FT.Q!
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iS o,; S ún Tnlmlto•
Rohi,-..Toonl~Hl-µ\Jorifioocioo--poF-l!po--da--&eglll'O'
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ha
T 6cnica
GGS.FT.01 "Ro uisilos S ún Tnlmi\o"
FIGh11--HlcnlGa-GAAAFf,0-1.-!:Vorifi--&aguro'
a Ficha T
ócnlca
GGS
.
FT.
o t
'R
isitos S ún Tnlmlte"
oa
con
, F-1010: Fcrmula,io Unlco
da
Soguro$ y
Pro,lacionas
EconómiCP$.
• F,60J2: Formulario
ara
Ro
islr,:, do Ulular beneficiarios al
Se
uro do Acciden1ae
Nota:
Para
adición sub
ol
toxtoy
an
coso
do suproslón roalizarol
tachadc
del toxta o ollminaron la
nu111<1
wrsl6n
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IJ
.·
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