Resolución Nº 121-2023-SUSALUD/TSE de Superintendencia de Salud, 2023
| Número de resolución | 121-2023-SUSALUD/TSE |
| Año | 2023 |
| Número de expediente | 072-2023/TRI (Expediente PAS Nº 1931-2022) |
| Emisor | Superintendencia de Salud (Perú) |
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TRIBUNAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - SUSALUD
RESOLUCIÓN Nº 121-2023-SUSALUD/TRI-TSE
EXPEDIENTE Nº : 072-2023/TRI (Expediente PAS Nº 1931-2022)
PROCEDENCIA : Intendencia de Fiscalización y Sanción –IFIS
IMPUGNANTE :
IAFAS QUEJADA : RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS
PROCEDIMIENTO : Recurso de apelación interpuesto contra la Resolución
de Archivo de Procedimiento Trilateral Sancionador –
Resolución Número UNO de fecha 6 de octubre de 2022
SUMILLA: Se declara la NULIDAD de la Resolución de Archivo de Procedimiento
Trilateral Sancionador, al haberse vulnerado los principios de legalidad,
congruencia y del debido procedimiento, respectivamente, y el requisito de
validez del acto a dministrativo relativo a la debida motivación, retrotrayéndose
lo actuado hasta la emisión de un nuevo pronunciamiento por parte del órgano
de primera instancia.
Lima, 21 de abril de 2023
En Lima, a los cinco días del mes de abril de 2023, en Sesión de Tercera Sala Nº 24-
2023, Especializada en casos de Defensa de los Derechos en Salud de los Usuarios;
se acordó lo siguiente:
I. ASUNTO
1. Recurso de apelación interpuesto por el señor ,
contra la Resolución de Archivo de Procedimiento Trilateral Sancionador –
Resolución Número UNO de fecha 6 de octubre de 2022, emitida por la
Intendencia de Fiscalización y Sanción – IFIS, recaída en el Expediente PAS Nº
1931-2022.
II. ANTECEDENTES
1. Mediante Ficha de Intervención Nº 42974-2022 de fecha 11 de abril de 2022
(obrante a fs. 001 del Exp. PAS Nº 1931-2022), el señor
(en adelante, se le refiere también como el señor o el
Usuario o Denunciante), formuló denuncia en contra de la IAFAS Rímac
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EXPEDIENTE Nº 072-2023/TRI
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Seguros y Reaseguros (en adelante, IAFAS Rímac) por presunta negativa de
cobertura, que tuvo ocurrencia el 4 de junio de 2021
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.
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En los siguientes términos:
1. “Con fecha 23 de julio de 2020, adquirí la P óliza Ami Salud Red Médica Nº 04-72650 (Anexo 01), en adelante
la POLIZA, en la que se advierte que RÍMAC “luego de su evaluación” determinó como preexistencia no cubierta:
Espondilopatías, Trastornos de los discos intervertebrales. Y como exclusión no cubierta por riesgos asociados
a la preexistencia: Radiculopatía. En ningún extremo de la referida póliza se advierte preexistencia
relacionadas con temas de gastroenterología.
2. En el mes de octubre de 2020, solicité una consulta con el Dr. Julio Espinoza, médico gastroenterólogo de la
Clínica Internacional - Sede San Borja, para realizarme un chequeo por unas molestias que asumí eran por una
gastritis. El referido médico me indicó que debía realizarme una endoscopía dado que tenía como registrada
una última endoscopía en el 2017. Razón por la cual inicié los trámites en la Clínica Internacional- Sede Borja
para obtener la carta de garantía correspondiente, la cual RÍMAC me otorgó sin ningún problema, es decir, no
refirió ningún tipo de preexistencia de carácter gástrico.
3. Con fecha 29 de octubre de 2020, me practicaron la endoscopía y como resultado de dicha prueba el Dr.
Espinoza me indicó que tenía una hernia hiatal de un tamaño considerable y que era recomendable realizar
una intervención quirúrgica para corregirla.
4. Recién con fecha 18 de mayo de 2021, tomé la decisión de realizar la intervención quirúrgica y volví a consultar
con el Dr. Espinoza, quien me informó que para operarme debía realizar un examen previo de manometría
indispensable para proceder con la intervención quirúrgica; sin embargo, cuando inicié el trámite para
gestionar la carta de garantía para solicitar la realización de la prueba de manometría, la clínica me informó
que esta había sido rechazada por RÍMAC aduciendo una preexistencia de carácter gástrico detectada en mis
historias clínicas (Clínica Internacional San Borja).
5. Con fecha 04 de junio de 2021, a través de mi bróker presenté mi reclamo a RÍMAC indicándole que según la
POLIZA no tenía ninguna prexistencia de carácter gástrico.
6. Con fecha 07 de junio de 2021, RÍMAC mediante correo electrónico bajo el “Asunto: RE: Revisar caso de rechazo
en Clínica Internacional de San Borja” (Anexo 02), responde a mi reclamo indicando lo siguiente:
7. Respecto del correo precedente, RIMAC infiere que yo habría ocultado información respecto de una supuesta
prexistencia, sin embargo, debo denunciar en vía administrativa que mi persona realizó todo el trámite de
manera telefónica y virtual con RIMAC, por lo que, tomé conocimiento posteriormente que yo habría suscrito
una “Declaración Personal de Salud - Cobertura o Preexistencia”, la cual desconozco porque no firmé tal
declaración y no presté mi consentimiento para que se digitalice mi firma en el citado documento, por lo que,
solicitó que RIMAC exhiba los medios probatorios conducentes a demostrar que: a) autoricé a algún tercero a
suscribir digitalmente la “Declaración Personal de Salud - Cobertura o Preexistencia”; y, b) envié la referida
solicitud por medio electrónico a RIMAC validando de esta forma la información que obra en los documentos
y declaraciones que conforman la POLIZA.
8. Asimismo, se aprecia de la “Declaración Personal de Salud - Cobertura o Preexistencia” que yo habría
manifestado que no tengo ninguna prexistencia, por lo que, rechazo categóricamente que haya recibido de
parte de RIMAC alguna comunicación respecto de este extremo que haya permitido oportuna y legalmente
manifestar mi condición médica y/o clínica, así como hacer las consultas por el servicio de seguro que pretendía
contratar; por lo que, presumo que RIMAC a través de sus asesores comerciales unilateralmente completaron
dicha declaración con el propósito de afiliarme como cliente para obtener un beneficio de manera ilegal e
irregular. Cabe señalar que, al margen de esta acción irregular e ilegal respecto de la expedición de la POLIZA,
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2. Efectuada la investigación del caso, la Intendencia de Protección de Derechos
en Salud – IPROT emitió el Informe Nº 2231-2022-SUSALUD/IPROT de fecha 20
de mayo de 2022 (obrante de fs. 190 a 208 del Exp. PAS Nº 1931-2022), a través
del cual señala que, de la revisión de los hechos materia de denuncia, concluye
que, no se advierte vulneración de derechos en salud por parte de la IAFAS
Rímac Seguros y Reaseguros, toda vez que según la revisión de los actuados no
se habría negado la cobertura de manera arbitraria al denunciante, ya que
cuando el afectado inició su proceso de afiliación a una Póliza de Salud con la
IAFAS denunciada en mayo de 2020, no habría declarado alguna condición de
salud pre existente que tendría y se deba excluir de la cobertura; de modo tal
que el 23/07/2020 el denunciante habría sido informado por parte de la IAFAS
el listado de preexistencias no cubiertas y exclusiones asociadas a estas las
cuales solo se referían a problemas de columna, a lo que el denunciante no
habría mostrado disconformidad con dichas preexistencias; posteriormente,
el 29/10/2020 el denunciante fue diagnosticado de Hernia Hiatal por lo que
debía someterse a una intervención quirúrgica, el 18/05/2021 la IPRESS Clínica
Internacional Sede San Borja habría solicitado una carta de garantía para una
prueba de manometría a la IAFAS denunciada que habría sido rechazada dado
que la IAFAS habría encontrado dentro de los antecedentes médicos del
denunciante, el diagnóstico de Hernia Hiatal desde el 2 017, situación que fue
diagnosticada por un médico colegiado y habría sido de conocimiento del
denunciante antes de la contratación de la póliza de Salud constituyendo una
Pre existencia.
3. Con fecha 24 de mayo de 2022 y a través del Memorándum Nº 1797-2022-
SUSALUD/IPROT (obrante a fs. 212 del Exp. PAS Nº 1931-2022), la Intendencia
de Protección de Derechos en Salud – IPROT remitió el Informe Nº 2231-2022-
SUSALUD-IPROT a la Intendencia de Fiscalización y Sanción, para que evalúe el
inicio o no de Procedimiento Administrativo Sancionador.
4. Luego, a través de la RESOLUCIÓN DE ARCHIVO DE PROCEDIMIENTO
TRILATERAL SANCIONADOR – RESOLUCIÓN NÚMERO UNO de fecha 6 de
octubre de 2022 (obrante de fs. 577 a 588 – Expediente PAS Nº 1931-2022), la
tal como lo he indicado en los numerales 1 y 2 de la presente denuncia, no se observaron prexistencia de
carácter gástrico, con lo cual RIMAC arbitrariamente me negó una atención médica que originó que yo tenga
que cubrir todos los gastos de una manometría y dos operaciones (12 y 13 de agosto de 2021) en la Clínica
Internacional Sede San Borja de manera particular.
9. En consecuencia, solicito que RIMAC cumpla con devolverme los gastos efectuados por la prueba preliminar
(manometría) y dos operaciones (hernia hiatal) desembolsados a favor de la Clínica Internacional (San Borja)
por la suma de S/ 24,000.00, por haber manipulado documentos asociados a la POLIZA de manera irregular e
ilegal; y, que, se inicie procedimiento sancionador contra RIMAC por haber vulnerado la normativa del sector
sobre el tratamiento de seguros médicos”.
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