Resolución Nº 028-GCPS-ESSALUD-2022 de Seguro Social de Salud del Perú (ESSALUD), 28-09-2022
| Número de resolución | 028-GCPS-ESSALUD-2022 |
| Fecha | 28 Septiembre 2022 |
| Estatus | Vigente |
| Tipo de documento | Manual |
| Emisor | Gerencia Central de Prestaciones de Salud |
Comprometidos contigo
"Decenio
de
la
Igualdad
de
Oportunidades para Mujeres y Hombres"
"Año del Fortalecimiento de
la
Soberanía Nacional"
"Año del Bicentenario del Congreso
de
la
República del Perú"
RESOLUCIÓN
DE
GERENCIA
CENTRAL
DE
PRESTACIONES
DE
SALUD
Nº
26
-GCPS-ESSALUD-2022
Lima,
z 8
SEP.
2022
VISTOS:
La
Nota
Nº
566
-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2022
y
el
Informe
Nº189
-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2022
de
la
Gerencia
de
Políticas
y
Normas
de
Atención
Integral
de
Salud
y;
CONSIDERANDO:
Que,
en
el
numeral
I
del
Título
Preliminar
de
la
Ley
Nº26842,
Ley
General
de
Salud,
se
establece
que
la
salud
es
condición
indispensable
del
desarrollo
humano
y
medio
fundamental
para
alcanzar
el
bienestar
individual
y
colectivo;
Que,
de
conformidad
con
lo
establecido
en
el
numeral
1.2
del
artículo
1 °dela
Ley
Nº
27056,
Ley
de
Creación
del
Seguro
Social
de
Salud,
ESSALUD
tiene
por
finalidad
dar
cobertura
a
los
asegurados
y
sus
derechohabientes,
a
través
del
otorgamiento
de
prestaciones
de
prevención,
promoción,
recuperación,
rehabilitación,
prestaciones
económicas
y
sociales
que
corresponden
al
régimen
contributivo
de
la
Seguridad
Social
en
Salud,
así
como
otros
seguros
de
riesgos
humanos;
Que,
en
el
literal
e)
del
artículo
2º
de
la
Ley
Nº
27056
se
establece
como
una
de
las
funciones
de
ESSALUD,
formular
y
aprobar
sus
reglamentos
internos,
asi
como
otras
normas
que
le
permitan
ofrecer
sus
servicios
de
manera
ética,
eficiente
y
competitiva;
Que,
mediante
Ley
Nº
30287
se
aprueba
la
Ley
de
Prevención
y
Control
de
Tuberculosis
en
el
Perú
y
mediante
Decreto
Supremo
Nº
021-2016-SA
su
reglamentación;
Que,
mediante
Resolución
Ministerial
N°
715-2013/MINSA,
se
aprueba
la
NTS
N°
104-MINSA/DGSP.v.01
"Norma
Técnica
de
Salud
para
la
Atención
Integral
de
las
Personas
afectadas
por
Tuberculosis";
Que,
mediante
Acuerdo
N°
4-3-ESSALUD-2020
del
Consejo
Directivo,
se
aprueba
el
Plan
Estratégico
Institucional
(PEI)
2020-2024,
en
el
cual
se
establece
como
primer
y
segundo
pilar
"Poner
al
paciente.
asegurado
al
centro
de
todas
las
decisiones
de
EsSalud"
y
"Priorizar
la
prevención
y
promoción"
de
la
salud",
respectivamente;
Que,
mediante
Resolución
de
Presidencia
Ejecutiva
N°
767-PE-ESSALUD-2015
se
aprueba
el
Texto
Actualizado
y
Concordado
del
Reglamento
de
Organización
y
Funciones
del
Seguro
Social
de
Salud
-
ESSAL.UD,
el
cual
establece
en
el
artículo
158º
que
la
Gerencia
Central
de
Prestaciones
de
Salud
es
el
órgano
de
línea
encargado
de
elaborar,
proponer,
monitorear
y
evaluar
el
cumplimiento
de
las
políticas,
normas
y
estrategias
relacionadas
con
la
atención
integral
de
salud
que
se
brindan
a
los
usuarios
a
través
de
las
IPRESS
propias,
de
terceros
y
otras
modalidades,
así
como
en
salud
ambiental,
seguridad
y
salud
en
el
trabajo
y
medicina
complementaria,
en
el
marco
de
las
normas
sectoriales;
Que,
asimismo,
en
el
literal
a)
del
citado
artículo
seestablece
que
la
Gerencia
Central
de
Prestaciones
de
Salud
tiene
por
función
formular,
proponer,
aprobar
cuando
corresponda
al
ámbito
de
su
competencia
y
evaluar
las
políticas,
normas,
modelos,
prioridades
sanitarias
y
estrategias
para
la
atención
de
salud
de
los
asegurados
a
través
de
la
oferta
fija
y
flexible
y
otras
modalidades,
así
como
los
criterios
de
evaluación
de
resultados
e
impacto
de
las
intervenciones
sanitarias;
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Comprometidos contigo
"Decenio
de
la
Igualdad
de
oportunidades para mujeres y hombres"
"Año
del
Fortalecimiento
de
la
Soberanía
Nacional"
"Año
del
Bicentenario
del
Congreso
de
la
República
del
Perú"
RESOLUCIÓN
DE
GERENCIA
CENTRAL
DE
PRESTACIONES
DE
SALUD
Nº2S
-GCPS-ESSALUD-2022
Que
el
proyecto
de
Documento
Técnico
Orientador:
"Manual
de
Consejería
en
Tuberculosis
en
el
Seguro
Social
de
Salud
-
EsSalud",
tiene
como
objeto
establecer
los
criterios
conceptuales,
metodológicos
e
instrumentales
para
que
el
profesional
de
enfermería,
brinde
la
orientación
y
consejería
en
Tuberculosis
de
manera
empática,
oportuna
y
precisa;
Que,
atendiendo
a
lo
señalado
precedentemente,
resulta
necesaria
la
aprobación
del
proyecto
Documento
Técnico
Orientador:
"Manual
de
Consejería
en
Tuberculosis
en
el
Seguro
Social
de
Salud
-
EsSalud",
a
fin
de
contribuir
a
la
reducción
de
la
morbilidad
y
mortalidad
del
paciente
afectado
por
tuberculosis
en
EsSalud;
Estando
a
lo
expuesto
y
en
uso
de
las
facultades
conferidas;
SE
RESUELVE:
1.
APROBAR
el
Documento
Técnico
Orientador:
"Manual
de
Consejería
en
Tuberculosis
en
el
Seguro
Social
de
Salud
-
EsSalud",
que
en
anexo
adjunto
forma
parte
integrante
de
la
presente
Resolución.
2.
DISPONER
que
la
Gerencia
de
Políticas
y
Normas
de
Atención
Integral
de
Salud
se
encargue
de
la
difusión
y
asistencia
técnica
del
documento
técnico
aprobado
por
la
presente
Resolución,
de
acuerdo
a
sus
competencias.
3.
ENCARGAR
a
la
Gerencia
Central
de
Operaciones
contribuir
al
cumplimiento
de
la
implementación
del
presente
Documento
Técnico,
en
el
marco
de
sus
funciones.
4.
ENCARGAR
a
la
Oficina
de
Apoyo
y
Seguimiento
de
la
Gerencia
Central
de
Prestaciones
de
Salud,
remita
a
la
Secretaría
General
el
presente
Documento
Técnico
para
su
publicación
en
el
Compendio
Normativo
del
Seguro
Social
de
Salud
-
ESSALUD.
REGÍSTRESE
Y
COMUNÍQUESE
Dr
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Gerente
Central
de
Prestaciones
de
Salud
ESSALUD
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Documento Técnico Orientador:
Manual
de
Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
Nº -GCPS-ESSALUD-2022
DOCUMENTO TÉCNICO ORIENTADOR
MANUAL DE CONSEJERÍA
EN
TUBERCULOSIS EN EL SEGURO
SOCIAL DE SALUD-ESSALUD
ESTADO
DEL
DOCUMENTO
Elaborado
por:
Revisado por:
Aprobado por:
CA~GODEL.
FUNCIONARIO
...
Sub Gerente de Normas
de Atención de
Prioridades Sanitarias
Gerente de Políticas y
Normas de Atención
Integral de Salud
Gerente Central de
Prestaciones de Salud
NOMBRE.DEL
FUNCIONAR10••·••··
Marco Antonio
Mascaró Callantes
José Zanabria
Calderón
Einstein Murrieta
Luján
2022
Página
1
143
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ÍNDICE
CAPÍTULO 1
..................................................................................................................................................
3
DISPOSICIONES INICIALES ....................................................................................................................... 3
CAPÍTULO
11
.................................................................................................................................................
6
ÓRGANOS RESPONSABLES ..................................................................................................................... 6
CAPÍTULO
111
................................................................................................................................................ 7
DISPOSICIONES DE LA CONSEJERÍA
EN
TUBERCULOSIS ................................................................... 7
ANEXO
Nº
1 ................................................................................................................................................ 18
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ..................................... 18
ANEXO Nº2 ................................................................................................................................................. 19
FACTORES QUE FAVORECEN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .................................................. 19
~
ANEXO
Nº
3 ................................................................................................................................................ 20
PREGUNTAS DE APOYO DURANTE LA CONSEJERÍA .......................................................................... 20
ANEXO Nº 4 ................................................................................................................................................
21
PAUTAS PARA EVITAR ERRORES
DE
LA COMUNICACIÓN NO VERBAL ...........................................
21
.-.~. • ANEXO Nº 5 ................................................................................................................................................ 22
Pi
,
i
PASOS
CONSEJERIAAL
INICIO DEL TRATAMIENTO ........................................................................... 22
ANEXO
Nº
6 ................................................................................................................................................ 23
CONTENIDO TEÓRICO SOBRE LA TUBERCULOSIS ............................................................................. 23
ANEXO
Nº
7 ................................................................................................................................................
39
TEST CONOCIENDO MIS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN ............................................................. 39
ANEXO Nº 8 ................................................................................................................................................ 40
GUÍA DE OBSERVACIÓN HABILIDADES
EN
LA CONSEJERÍA* ............................................................ 40
ANEXO
Nº
09 ..............................................................................................................................................
41
ENCUESTA SATISFACCIÓN DEL USUARIO DE LA CONSEJERÍA
EN
TUBERCULOSIS ....................
41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................... 42
Página
2143
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
CAPÍTULO 1
DISPOSICIONES INICIALES
Artículo 1 Objeto
Establecer los criterios conceptuales, metodológicos e instrumentales para que,
el
profesional de
enfermería, brinde
la
orientación y consejería
en
tuberculosis de manera empática, oportuna y precisa.
Artículo 2 Finalidad
Contribuir al enfoque cuidado integral de salud del paciente afectado por tuberculosis y familia
favoreciendo la adherencia al tratamiento y por ende
la
disminución de morbimortalidad de la tuberculosis.
Artículo 3 Marco Normativo
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.10.
3.11.
Ley
N°
26842, Ley General de Salud y sus modificatorias
Ley Nº 26790, Ley de Modernización de
la
Seguridad Social
en
Salud y
su
Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo
Nº
009-97-SA y sus modificatorias.
Ley
N°
27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y su Reglamento, aprobado
por Decreto Supremo
Nº
002-99-TR; y sus modificatorias.
Ley Nº 27658, Ley Marco de Modernización de
la
Gestión del Estado y sus modificatorias.
Ley
Nº
30287, Ley de Prevención y Control de
la
Tuberculosis
en
el Perú y
su
Reglamento aprobado
por Decreto Supremo
Nº
021-2016-SA
Ley
Nº
30421, Ley Marco de Telesalud y
su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo
Nº
003-2019-SA.
Resolución Nº 1148-2006/MINSA, aprueba el Documento Técnico Consejería
en
Tuberculosis, VIH
y TB MDR.
Resolución Ministerial
Nº
715- 2013/MINSA que aprueba la NTS
Nº
104- MINSA/DGSP.v.01,
Norma Técnica de Salud para
la
atención integral de las personas afectadas por Tuberculosis
Resolución Ministerial
Nº
895-2018/MINSA que aprueba la NTS Nº 143-MINSA/2018/DGIESP:
"Norma Técnica para
la
prevención y control de
la
Co Infección Tuberculosis y Virus de
Inmunodeficiencia Humana
en
el Perú".
Resolución Ministerial
N°
719-2018/MINSA que aprueba
la
NTS
Nº 141-MINSA/2018/DGIESP:
"Norma Técnica de Salud que establece
el
Esquema Nacional de Vacunación"
Resolución Ministerial Nº 030-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico "Modelo Integral de
Salud por Curso de Vida, para
la
Persona, Familia y Comunidad (MCI)".
3.12. Resolución Ministerial
Nº
182-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Lineamientos que
refuerzan el cuidado integral de salud
en
el
primer nivel de atención en el contexto de
la
pandemia
COVID-19".
3.13. Resolución Ministerial Nº 004-2021-MINSA, que aprueba
la
NTS Nº171-MINSA/2021/DGAIN
"Norma Técnica de Salud para
la
adecuación de los servicios de salud del primer nivel de atención
de salud frente a
la
pandemia por COVID-19
en
el
Perú"
3.14. Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba
el
Reglamento de
Organización y Funciones del Seguro Social de Salud y sus modificatorias.
3.15. Resolución de Gerencia General Nº 487-GG-ESSALUD-2014, que aprueba
la
Directiva Nº 005-GG-
ESSALUD-2014 "Cartera de Servicios de Salud de Complejidad Creciente del Seguro Social de
salud (ESSALUD)".
3.16. Resolución de Gerencia General Nº 1553-GG-ESSALUD-2020, que aprueba
la
Directiva de
Gerencia General Nº 21-GCPP-ESSALUD-2020 "Normas para
la
formulación, evaluación,
aprobación y actualización de documentos normativos y técnico-orientadores
en
EsSalud".
Página
3143
Documento Técnico Orientador:
Manual
de
Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
3.17. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 69-GCPS-ESSALUD-2013, que
aprueba
el
"Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención y Control de la Tuberculosis
en EsSalud"
3.18. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones
de
Salud Nº 21-GCPS-ESSALUD-2016, que
aprueba
la
Directiva Gestión del Cuidado Integral de Enfermería
al
Paciente con Tuberculosis en
EsSalud.
3.19. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 21-GCPS-ESSALUD-2020, que
aprueba
el
Documento Técnico "Atención Integral del Paciente afectado por Tuberculosis y VIH en
el contexto de
la
pandemia por COVID-19".
3.20. Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 44-GCPS-ESSALUD-2020, que
aprueba
el
Documento Técnico "Diagnóstico de la Tuberculosis en las UPSS Patología Clínica
(Laboratorio Clínico) del Seguro Social de Salud".
3.21. Resolución de Gerencia General
N°
1212-GG-ESSALUD-2021 que aprueba la Directiva Nº13-
GCPS-ESSALUD-2021 "Modelo de Cuidado Integral con enfoque de Salud Familiar del Seguro
Social
de
Salud-EsSalud".
Artículo 4 Ámbito de Aplicación
El
presente documento es de aplicación en los órganos prestadores de oferta fija y móvil: Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) de ESSALUD, incluidos los Hospitales Nacionales; IPRESS
Extrainstitucionales o bajo modalidad de Asociación Público-Privada (APP) de acuerdo con los términos y
condiciones establecidos en
el
contrato.
Artículo 5 Definiciones
5.3
5.4
5.5
5.6
Adherencia
al
tratamiento
Se define como el grado en que
el
paciente cumple el régimen terapéutico prescrito, a través
de
diferentes etapas: la aceptación del diagnóstico, la percepción de
la
necesidad de realizar el
tratamiento de forma correcta, la motivación para hacerlo, la disposición y entrenamiento de
habilidades para realizarlo, la capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan, y el
mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo.
Apoyo Social:
Se define como la información que lleva a las personas a creer que de algún modo son cuidados,
amados, estimados y son miembros de una malla de obligaciones mutuas o solidarias. Es crucial
porque permite
el
acompañamiento durante
el
proceso que enfrenta a la enfermedad, evitando
pensamientos negativos e incentivando la autoestima.
Autocuidado
Es la actitud y capacidad de la persona en estado saludable, de enfermedad o de discapacidad,
para comprometerse con actividades de promoción de la salud física, mental y emocional, mantener
la vida y prevenir las complicaciones ya sea por cuenta propia o en colaboración con su familia y los
servicios de salud
Autoestima
La autoestima es una apreciación positiva o negativa hacia sí mismo, se apoya en una base afectiva
y cognitiva, debido a que
el
individuo siente de una forma determinada a partir de
lo
que piensa
sobre sí mismo.
Consejero/a
Profesional de salud del PCT, con habilidades de comunicación, conocimientos de prevención y
control de tuberculosis, que orienta y acompaña a la persona afectada por tuberculosis y su familia
en la toma de decisiones para la adherencia al tratamiento y
el
cuidado integral de la salud.
Consejería
en
Tuberculosis
Relación de ayuda que permite al paciente expresar sus sentimientos, pensamientos y actitudes de
manera confidencial con el
fin
de mejorar o promover la salud, a través del fomento de su capacidad
para tomar decisiones y a partir de ello el consejero/a brinda las mejores recomendaciones para la
adherencia
al
tratamiento y
el
cuidado integral de la salud.
Página
4143
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.13
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
Cuidado Integral de
la
salud:
Comprende las intervenciones basadas en evidencias y derivadas de la investigación sistemática
orientadas a promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, considerando las dimensiones
bio- psico- socio- espirituales de las personas, con enfoque de derechos humanos, interculturalidad
y equidad
en
salud.
Discriminación
Son las acciones pasivas o activas que tienen por finalidad perjudicar a
un
grupo determinado de
personas que coincidentemente es
un
grupo afectado por
la
estigmatización.
Es
cualquier diferencia,
exclusión o restricción que viole los derechos humanos y
la
libertad de las personas.
DOT (Tratamiento Directamente Observado)
Es
el acto de dar
la
medicación antituberculosa, observando,
en
presencia física, cómo el enfermo
se
la
toma por boca, controlando e inspeccionando posteriormente que
la
haya deglutido y de ser el
caso inyectándola por vía parenteral por el profesional de enfermería.
Empatía
La
empatía es
la
capacidad de ponerse
en
el lugar de alguien y comprender
lo
que esta persona
siente o piensa.
El
origen del término se encuentra
en
el vocablo griego, Empátheia, que hace
referencia a
la
capacidad cognitiva de percibir los sentimientos ajenos como propios.
Escucha activa
La escucha activa es aquella que representa
un
esfuerzo físico y mental para obtener con atención
la
totalidad del mensaje del interlocutor, interpretando el significado correcto del mismo, a través del
comunicado verbal, el tono de
la
voz y el lenguaje corporal, indicando a quien habla, mediante
la
retroalimentación, lo que se ha comprendido. También se puede definir como el arte de escuchar
en
busca de significado.
Estigmatización
La estigmatización es
un
proceso social, caracterizado por la exclusión, condena o devaluación, que
resulta de
un
juicio social adverso, sobre una persona o
un
grupo.
En
la
tuberculosis
la
estigmatización se asocia
al
temor por
la
transmisión de
la
bacteria, los valores y actitudes asociadas
a
la
vergüenza,
la
culpa y
el
juicio de
la
sociedad, y
la
revelación del estado de
la
enfermedad hacia
los demás;
el
paciente se siente rechazado y excluido de
la
sociedad, deteriorando su autoestima.
Estilo de vida Saludable
Según la Organización Mundial de
la
Salud, el estilo de vida saludable es el resultado de un conjunto
de hábitos que permiten disfrutar de
un
equilibrio entre bienestar físico, mental y social, incluye
la
alimentación, el ejercicio físico,
la
prevención de la enfermedad, el trabajo, la relación con el medio
ambiente, el descanso adecuado,
la
recreación y
la
actividad social.
El
estilo de vida saludable, se
asocia al autocuidado, mientras mejor sea el estilo de vida de
un
paciente, éste tendrá
un
mejor
autocuidado de
su
salud integral.
5.14 Habilidades de comunicación
Es
la
capacidad de las personas para comunicarse de manera empática, efectiva y asertiva. La
comunicación empática implica ponerse
en
el lugar del otro y comprender sus emociones,
sentimientos y pensamientos;
la
comunicación efectiva consiste
en
escuchar atentamente y
entender las necesidades de
la
persona y
la
comunicación asertiva permite expresar directamente
los sentimientos, ideas, opiniones de manera directa, oportuna y respetuosa.
5.15 Información
Es
un
conjunto organizado de datos procesados, que constituyen
un
mensaje que cambia
el
estado
de conocimiento del sujeto o sistema que recibe dicho mensaje. Permite resolver problemas y tomar
decisiones, ya que
su
aprovechamiento racional es
la
base del conocimiento.
5.16 Persona afectada por tuberculosis
Persona de cualquier edad diagnosticada como caso de Tuberculosis.
5.17 Tecnologías de
la
Información y la Comunicación-TIC
Conjunto de servicios, redes, software y dispositivos de hardware que se integran en sistemas de
información interconectados y complementarios, con
la
finalidad de gestionar datos e información
Página
5 l
43
r¡
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social
de
Salud -ESSALUD
de manera efectiva, mejorando
la
productividad de los ciudadanos, gobiernos y empresas, dando
como resultado una mejora
en
la
calidad de vida.
Artículo 6
BCG
BK
DOTS
PPD
PCT
RAM
TB
TBE
TB MDR
TBP
TBXDR
TL
TPI
VIH
Acrónimos
: Bacilo de Calmette y Guérin
: Baciloscopía
: Terapia directamente observada
: Prueba cutánea de derivado proteico purificado
: Programa de Control de Tuberculosis
: Reacción adversa a medicamentos
: Tuberculosis Sensible
: Tuberculosis Extrapulmonar
: Tuberculosis Multidrogoresistente
: Tuberculosis Pulmonar
: Tuberculosis Extensamente Resistente
: Tuberculosis Latente
: Terapia preventiva con lsoniacida
: Virus de
la
inmunodeficiencia humana
~
...
....
.
.....
M.
CAA
C.
CAPÍTULO
11
ÓRGANOS RESPONSABLES
\lb-Gerente~
Artículo 7 Gerencia Central de Operaciones
,M111•neión1n1.
La
Gerencia Central de Operaciones, a través de
la
Gerencia de Operaciones Territoriales, es responsable
?
"\J°'3°
,
'l>\
de conducir y supervisar
el
proceso de implementación del Documento Técnico Orientador Consejería
en
·.n
✓
JJ·
0
~
t tuberculosis en EsSalud.
:.g
'',..)-()~/ ......
--·
[
o.-'b~◊-'i~V:jf~!1\!
Asimismo, es responsable de recopilar, evaluar y proporcionar información relacionada a
la
capacidad
""-'"D.
ess~\.\)~·
operativa de las IPRESS y desempeño de los
órganos
Desconcentrados.
Artículo 8 Gerencia Central de Prestaciones de Salud
La
Gerencia Central de Prestaciones de Salud, es responsable de brindar asistencia técnica, monitorear y
evaluar el cumplimiento del Documento Técnico Orientador Consejería
en
tuberculosis
en
EsSalud.
Artículo 9 Gerencia de Red Prestacional y Gerente/Director de Red Asistencial
La
Gerencia de Red Prestacional y
la
Gerencia/Dirección de
la
Red Asistencial, conduce
la
administración
y gestión de los recursos, equipos e insumos necesarios de acuerdo a las normas vigentes.
Es responsable de
la
organización y mejora continua de los procesos de atención para
la
implementación
del presente documento técnico orientador.
Artículo 10 Dirección de IPRESS
La Dirección de IPRESS, dirige, controla y evalúa el otorgamiento de las prestaciones asistenciales.
Es
responsable de garantizar
la
implementación y cumplimiento de las prestaciones asistenciales
relacionadas a
la
Consejería
en
tuberculosis en
la
programación asistencial, brindando las facilidades al
personal de salud, con ambientes apropiados, equipos, materiales educativos y otros que sean necesarios.
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6143
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
CAPÍTULO
111
DISPOSICIONES DE LA CONSEJERÍA EN TUBERCULOSIS
Artículo
11
El
enfoque de
la
Consejería
La
tuberculosis constituye
un
acontecimiento vital estresante y puede no ser aceptado por
la
persona o
su
grupo familiar, mediante
la
consejería
se
brinda apoyo a
la
persona para
la
toma
de
decisiones que
conduzcan a la reducción del riesgo de contagio,
la
adherencia
al
tratamiento y
la
corresponsabilidad del
cuidado integral de
su
salud, así como
la
movilización del apoyo social necesario que ayude a superar los
obstáculos que interfieran
en
el
tratamiento.
El
enfoque de
la
consejería es
el
siguiente:
11.1
1.2
Qué es consejería Qué no es consejería
Es
un
espacio
en
que el paciente puede No es
un
consejo, charla o entrevista donde
conversar sobre sus necesidades y únicamente
el
personal de salud proporciona
problemas, establecer de manera
colaborativa objetivos a corto y largo información o ayuda a los pacientes a sentirse
plazo para resolverlos. mejor o más felices.
Se centra
en
la persona, fomentando
su
autonomía, responsabilidad personal, No consiste
en
conducir o convencer a las
ortalezas y talentos para tomar decisiones. personas para que hagan lo que
el
personal de
Busca orientar a
un
cambio
no
sólo de salud considera que tienen que hacer.
conocimientos sino de prácticas.
Considera a la persona
en
todas sus
esferas: bio-psico-social y espiritual. No está dirigida a la resolución de problemas
Fomenta, facilita y promueve
el
en
la esfera
de
la salud mental.
crecimiento y
el
bien del paciente.
Objetivo de la consejería
en
tuberculosis
El
objetivo de
la
consejería
en
tuberculosis es que,
el
paciente y familia con
el
acompañamiento del
personal de salud, logre
la
adherencia
al
tratamiento y culmine exitosamente
el
tratamiento; durante
este proceso tome decisiones sostenibles
en
el
tiempo, para
el
cuidado integral de
su
salud. Ver
Anexo Nº
01
Características del paciente con adherencia
al
tratamiento y Anexo Nº02 Factores que
favorecen
la
adherencia
al
tratamiento.
Tipos de consejería
La
consejería debe estar disponible para
el
paciente afectado por tuberculosis
en
todas sus formas,
sea sensible o resistente, con coinfección o comorbilidades, involucrando a
la
familia,
en
momentos
determinados de
la
atención.
a.
Consejería personalizada
La
consejería personalizada se define como
un
proceso dinámico de diálogo e interacción entre
el
consejero y la persona que demanda consejería, que permite reforzar los mensajes
orientadores y educativos que no han sido asimilados
en
las fases que siguen
al
diagnóstico de
tuberculosis.
b.
Consejería familiar
La
consejería familiar se realiza con
la
finalidad de identificar un soporte familiar y sensibilizarlo
para acompañar
al
paciente durante
el
curso y culminación del tratamiento, así como
la
búsqueda
y detección oportuna de
la
enfermedad
en
el
grupo familiar.
Es
de especial atención brindar este
tipo de consejería
en
el
caso del paciente pediátrico, adolescente, adultos mayores y con
condiciones especiales como postración o discapacidad.
c.
Consejería de pares
En
esta modalidad
el
consejero es una persona que culminó
su
tratamiento de tuberculosis y se
encuentra
en
condición de egreso curado; se ha comprometido a asumir
el
rol
de consejero de
pares, compartiendo experiencias para motivar la adherencia
al
tratamiento de la persona con
TB y de esta manera contribuir a
la
prevención de
la
transmisión de
la
enfermedad.
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7143
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Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
11.3 Principios de la consejería
~
~-;~
...
~.¡
11.4
Para establecer
un
vínculo y generar confianza entre el/la consejero/a y aconsejado/a, se presentan
los siguientes principios:
a.
La
escucha activa, es
la
base de
la
consejería, involucra interés, atención, motivación, saber
interpretar
el
silencio, los gestos,
la
postura, la expresión facial del paciente.
b.
La
confidencialidad
es
un
elemento fundamental
en
la
relación de consejería, ya que proporciona
un
espacio para
la
seguridad emocional del aconsejado.
c. Conocer y adaptarse a
la
cultura del paciente y familia. No discriminar a las personas por sexo,
etnia o religión.
d. Comunicarse de manera clara, con términos sencillos,
no
médicos; repetir
la
información
importante, emplear ejemplos concretos, limitar
la
cantidad de información.
e. Mantener
el
propósito de
la
consejería.
Si
en
medio de
la
conversación, surge
un
tema
secundario que pareciera relevante para
el
paciente, tomarlo
en
cuenta, sin embargo, retomar
inmediatamente
el
punto primordial de
la
sesión.
f. Manejo del tiempo: Programar
un
tiempo razonable para atender bien a cada paciente, sobre
todo
al
inicio y cambio de fase del tratamiento o de acuerdo a
la
condición de cada paciente.
g. Seguimiento y referencia: establecer
la
continuidad de las sesiones de consejería para
monitorizar
la
adherencia
al
tratamiento, comportamientos saludables de autocuidado e
identificación de necesidades o problemas que requieran ser abordados por
un
especialista, para
la
referencia oportuna.
h.
Aplicar
el
código de ética profesional: Tener conocimiento, práctica y respeto de los todos los
principios bioéticos que rigen la atención de salud de los pacientes con tuberculosis.
El
rol del consejero/a
El
consejero/a cumple
el
rol de
un
confidente,
un
espejo,
un
entrenador y
un
animador.
a.
Confidente:
el
consejero/a
es
una persona con quien
el
aconsejado puede compartir cosas
personales e íntimas sin temor a que dicha información sea revelada más tarde por
el
consejero
a otra persona.
b. Espejo:
el
consejero/a usa
la
comunicación verbal y no verbal para reflejar de nuevo
al
aconsejado
lo
que
el
consejero ve, escucha y experimenta dentro de
la
relación de consejería.
c.
Entrenador,
el
consejero/a trae sus experiencias y entrenamiento a la relación terapéutica con
el
fin
de guiar progresivamente
al
aconsejado a través del proceso de cultivar sus talentos,
capacidades y aptitudes.
d. Alentador,
el
consejero busca invariablemente permanecer
en
una posición de respeto,
comprensión y esperanza hacia
el
aconsejado.
11.5 En la consejería apoyar para que el paciente tome un rol activo en:
a. Reconocer que algo
en
su
vida no está
en
la forma
en
que quisiera.
b. Tener
la
capacidad de buscar
el
apoyo de otra persona.
c. Estar dispuesto a participar honestamente
en
un
proceso de autoexploración y cambio.
Artículo 12 Del desarrollo de la Consejería
12.1 De la modalidad y frecuencia de la consejería
La
modalidad de
la
consejería es presencial y se realiza de acuerdo al siguiente detalle:
a.
Tuberculosis Sensible:
al
inicio de tratamiento,
al
mes,
al
cambio de fase y
al
terminar
el
tratamiento y según necesidades/problemas identificados relacionados a
la
adherencia al
tratamiento.
b. Tuberculosis Resistente:
al
inicio de tratamiento, mensualmente hasta
el
3er mes de tratamiento,
posteriormente cada 2 meses y según necesidades/problemas identificados relacionados a
la
adherencia
al
tratamiento.
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c.
La
modalidad virtual, estará sujeta a evidencias de adherencia
al
tratamiento, y disponibilidad de
equipos tecnológicos del paciente y/o condiciones especiales del paciente, como postración o
discapacidad.
12.2 Habilidades de comunicación durante la consejería
Las habilidades de comunicación están relacionadas a la capacidad del consejero/a para
comunicarse verbal y gestualmente, de manera empática, efectiva y asertiva, para entablar
un
dialogo claro, sencillo y profundo con
el
paciente.
Características de la comunicación empática, efectiva y asertiva
COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN
COMUNICACIÓN
EMPATICA
EFECTIVA
ASERTIVA
Es la capacidad de ponerse
en
Permite expresar
Implica escuchar bien y directamente los sentimientos,
el
lugar del otro y comprender entender las necesidades de ideas, opiniones y derechos
sus emociones, sentimientos y la persona. de manera directa, oportuna y
pensamientos. respetuosa.
Respeta las ideas de la otra Directa: decir las ideas de
persona. No significa opinar lo Demostrar actitud positiva forma clara, sencilla y precisa,
mismo. sin ambigüedades.
Hablar de manera sencilla y
Escucha
al
otro con atención, dar lugar a que la otra Oportuna: en
el
momento
en
manteniendo contacto visual, persona exprese lo que que es necesario hacerlo.
utilizando
el
parafraseo, etc. entendió con sus propias
palabras
Observa
el
lenguaje corporal de Es importante controlar Respetuosa: usando
un
tono
ciertas barreras: ambientales,
la persona: expresión facial, verbales o expresivas y amable, sincero, pero a
la
vez
gestual, postura!. prejuicios. seguro y firme.
Barreras ambientales: buscar Asumir la responsabilidad de
Muestra interés y preocupación un ambiente tranquilo con lo que se dice con
expresiones
como"
Yo
sincera por
el
otro. privacidad y libre de pienso, Yo creo, Yo no
distracciones. deseo".
Barreras verbales o
Es
importante identificar las
expresivas: usar lenguaje
No juzga
ni
descalifica a la sencillo, hablar creencias, valores y prejuicios
persona pausadamente, evitar gestos que pueden distorsionar
la
inadecuados. comunicación con
el
otro.
Realiza preguntas para Prejuicios: identificar y Es necesario
el
control de los
eliminar prejuicios que se sentimientos como
el
temor y
asegurar que se ha puede tener de la otra
la
ansiedad, ya que impiden
comprendido la información
brindada. persona, para lograr
un
tener una comunicación
vínculo de confianza. asertiva.
Fuente: Comunicación efectiva
para
fortalecer
la
adherencia
al
tratamiento de
las
personas afectadas por
Tuberculosis-Guía para
el
participante- Personal
de
salud. Ministerio
de
Salud 2015.
a.
Escucha activa
La
escucha activa consiste
en
implicarse
al
max1mo
en
la
conversación con
el
paciente,
concentrarse y captar
el
significado de
lo
que
él
dice, requiere interés de parte del consejero/a
para entablar una comunicación efectiva.
El
consejero/a evita ofrecer ayuda o soluciones prematuras o rechazar
lo
que la otra persona
está sintiendo, a esto se denomina,
el
"Síndrome del experto", por ejemplo, cuando
el
paciente
plantea
un
problema y
el
consejero tiene respuestas incluso antes que
el
paciente termine de
hablar, como: "no te preocupes", "calma", "esto no es nada".
A continuación, se presentan algunas técnicas más usadas
en
la
escucha activa:
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Técnica de escucha activa Ejemplo
Refraseo: Paciente: "Qué pasará ahora que tengo
Consiste
en
repetir cambiando alguna tuberculosis,
mi
familia
se
va a contagiar" -
palabra por smonimos o alterando Consejero/a: "Qué pasará ahora que tengo
ligeramente
lo
dicho para clarificarlo. tuberculosis,
se
refiere a sentir temor de
contagiar
la
enfermedad a
su
familia".
Hacer
Eco:
Paciente: "Ha pasado más de
un
mes, me
Es
repetir
en
forma de pregunta algunas siento mejor, creo que ya estoy sano para
frases que
la
persona diga durante
la
retornar a
mi
trabajo, necesito trabajar". -
sesión; sirve para que
la
persona
se
Consejero/a: ¿Cree que está sano? ¿Cuánto
escuche y
se
dé cuenta
de
lo
que
le
tiempo dura
el
tratamiento para que usted
se
sucede. cure?
Reflejos de sentimientos o
señalamiento emocional: Consejero/a: "Te veo
un
poco triste", "parece
Es
la
forma
más
profunda de escucha
activa y consiste
en
decir frases que que esto que hablamos te emociona".
muestran sentimientos o emociones.
Incentivos verbales. Consejero/a: "Continúe, le estoy escuchando".
Son expresiones que estimulan para "Esto que
me
dices, creo que es importante."
hablar. "No
me
digas", ¿Cómo es eso?, "Es
interesante".
Resumen
Abarca los puntos importantes, Consejero/a: "Si te he escuchado
especialmente
en
los que
la
persona hizo correctamente, me estabas diciendo que ...
énfasis; refuerza los mensajes de cambio y (Resumen) ... ¿estoy
en
lo
correcto?",
"a
ver
si
permite también
al
consejero o consejera
he
entendido bien ... ¿me estás diciendo ...
aclarar y/o reforzar los mensajes (Resumen)?
recepcionados.
b.
Formulación de preguntas
Las preguntas son
la
forma más común de escucha activa, es recomendable realizar preguntas
abiertas, porque permiten una amplia variedad de respuestas y que el paciente ejerza algún
control sobre el rumbo de
la
conversación a diferencia de las preguntas cerradas que dan lugar
a una sola respuesta (Si, No), quedando la dirección de
la
conversación
en
manos de quien hace
las preguntas;
lo
cual contribuye a crear
un
clima autoritario
en
la
relación consejero/a y paciente.
Ver
Anexo Nº 03 Preguntas de apoyo para la consejería.
Tipo de preauntas Eiemolos de oreauntas
Preguntas abiertas ¿Cómo cree que contrajo
la
tuberculosis?
Preguntas abiertas por las consecuencias Imagínate
si
dejas de tomar algunos días
el
de
la
propia conducta tratamiento ¿qué pasaría?, ¿qué podría
ocurrir?
¿Qué dificultades has tenido con todo
lo
que
Preguntas abiertas para provocar
me
has estado contando? ¿ Cómo se ve
afirmaciones automotivadoras de afectada
tu
vida por todo
lo
que estás
reconocimiento de problema sintiendo? ¿Lo que te sucede te afecta a ti y
a alauien más?
¿Hasta qué punto crees que serás capaz
Preguntas abiertas para evaluar
la
de ... ? ¿ Qué importancia tiene para
ti
capacidad del paciente para lograr conseguir esos resultados ... ? ¿Con qué
cambios dificultades crees que te vas a encontrar
para hacer estos cambios?
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c.
Comunicación
no
verbal
La
comunicación no verbal
es
un
proceso mediante
el
cual se transmite
un
mensaje por medio
de gestos, expresiones o movimientos corporales, está presente
en
todas las relaciones con las
personas. El/la consejero/a aplica las pautas de
la
comunicación
no
verbal. Ver Anexo
N°
04
Pautas para evitar errores de
la
comunicación no verbal.
Pautas para facilitar
la
comunicación Consideraciones
no verbal
Tomar
en
cuenta, que una persona temerosa,
Mirar
al
paciente de forma directa y avergonzada o enojada puede evitar
el
contacto
visual. Si eso ocurre, se debe mantener una
relajada,
en
horizontal. mirada agradable y de comprensión, como una
forma de demostrar interés.
Sonreír invita a comunicarse, siempre que sea
Sonreír. una sonrisa sincera. Se evita sonreír cuando
se
realizan preguntas personales.
Controlar
la
expresión facial. Procurar que
la
expresión sea coherente con
la
información que
se
brinda.
Mantener una posición corporal
Lo
ideal es mantener una posición recta (aunque
apropiada.
no
excesivamente), relajada y ligeramente
inclinada hacia delante, mantener la distancia.
Este gesto transmite que eres honesto y que
Mostrar
las
manos
al
hablar. dices
la
verdad. Sin embargo, colocar las manos
detrás de
la
espalda también muestra confianza.
El
tono, volumen y las oscilaciones de
la
voz y
la
Tono
de
voz durante
la
comunicación. velocidad y fluidez
de
la
conversación, los
silencios y las pausas son importantes para
la
comunicación efectiva.
Son
señales, casi no verbales para alentar a
la
Señales de ánimo durante
la
persona que hable o continúe haciéndolo.
comunicación. Incluyen inclinaciones de
la
cabeza y sonidos
como "mmm" o palabras como "si", "ah", "así
veo", "sigue", etc.
Mantener una apariencia personal
La
apariencia personal determina
la
impresión
cuidada y coherente con
el
rol
que
desempeña. que se da
al
paciente.
12.3 Pasos de
la
sesión de consejería
en
tuberculosis
La
consejería es una actividad planificada, cada sesión se realiza en cinco pasos secuenciales y
ordenados.
Al
inicio de cada sesión
el
consejero/a recibe amablemente
al
paciente, lo saluda por
su
nombre y
se identifica; mantiene un trato respetuoso y cordial. Establece un ambiente de confianza, asegura
privacidad y confidencialidad.
P á g i n a
11
1 43
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el
Seguro Social
de
Salud -ESSALUD
Pasos de la sesión de consejería
en
tuberculosis
PASOS
Paso
Nº
Dialogar sobre
conocimientos,
experiencias
preocupaciones
paciente.
DESCRIPCIÓN
1
En
este primer paso,
se
produce
el
encuentro entre
el
paciente y
los
el
consejero/a
en
un
clima
de
amabilidad y apertura, permitiendo
al
paciente describir y explicar sus sentimientos y preocupaciones;
y es importante identificar el contexto social y cultural del usuario
del
Se utilizan preguntas abiertas, usualmente comienzan con
"¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?"
El
segundo momento
se
enfoca
en
analizar junto con
el
paciente,
Paso
Nº
Analizar
con
el
los problemas
identificados.
2 las posibles causas
de
los problemas encontrados o riesgos
relacionados a
la
adherencia
al
tratamiento.
Al
respecto, se brinda
orientación
de
manera sencilla, con conceptos claros y ordenados.
Es
importante utilizar material didáctico para comunicar los
paciente
o riesgos
mensajes claves; pueden ser videos, infografías, rotafolios,
láminas educativas, fotos u otros.
Este momento
de
la
consejería
es
crucial, porque
el
consejero/a y
el
paciente buscan alternativas
de
solución a los
Paso
Nº
3 problemas/riesgos identificados;
la
decisión sobre cuáles
Buscar
con
el
paciente alternativas
son
más
convenientes,
es
tomada por
el
paciente,
alternativas
de
solución y quien asume
el
compromiso de cumplir acciones concretas y
establecer los factibles de realizar hasta
la
próxima sesión.
El
consejero identifica
compromisos. las cualidades, fortalezas y/o debilidades del paciente para llevar
a cabo los compromisos asumidos, que
se
recomienda no sean
más
de
dos
en
cada sesión
de
conseiería.
Paso
Nº
4
En
el
cuarto paso
de
la
consejería
se
responden las dudas para
Explicar cómo realizar
la
llevar a cabo
el
o
los
compromisos adquiridos.
Se
retroalimenta
la
práctica deseada. autoestima y confianza del paciente
en
sí
mismo.
Paso
Nº
Cierre, registro
seguimiento
compromisos
Esta última
se
cierra fijando una nueva cita para verificar
el
5 cumplimiento
de
los
compromisos acordados.
Es
importante
Y cumplir con
la
fecha acordada para dar seguimiento a los
de
compromisos,
lo
cual promueve
un
ambiente
de
confianza. De
acuerdo a lo evaluado se realizan
la
referencia
si
es el caso para un manejo
especializado.
Fuente: Pasos de Consejería adaptación de: Consejería Efectiva. Nutrición Materna Infantil. Unidad Técnica
de Formación y Desarrollo de Recursos Humanos
en
SAN del Instituto de Nutrición de Centro América y
Panamá-lNCAP-,
el equipo del Food and Nutrition Technical Assistance
111
Project (FANTA) y el equipo del
Proyecto Nutri-Salud.2017
Ver Anexo
Nº
05 Pasos de la consejería
al
inicio del tratamiento.
12.4 Contenido temático de
la
consejería
El
contenido temático de
la
consejería está
en
relación a las necesidades de los pacientes, se
brindan
al
inicio del tratamiento, durante el seguimiento de
la
enfermedad y
al
alta del paciente. Ver
Anexo
Nº
06
Contenido teórico sobre
la
tuberculosis.
a.
Orientación
al
inicio del tratamiento tuberculosis sensible
La
primera sesión de Consejería
en
tuberculosis es fundamental;
el
consejero(a) aplica las
habilidades comunicacionales y
la
empatía, para entablar una relación de confianza con
el
paciente y familia; centra su atención
en
la
persona para conocer sus expectativas, así como sus
fortalezas, enfocándose
en
lograr
la
adherencia
el
tratamiento.
La
orientación que brinda
el
consejero (a), se basa
en
mensajes fuerza, evitando brindar
un
exceso de información que finalmente sea poco comprendida por el paciente.
Se
refuerza
la
orientación brindada durante
la
consejería, mediante las tecnologías de información y
comunicación a través de: mensajes de texto, videos cortos menores a
un
minuto de duración,
infografías por WhatsApp, enlaces
de
orientación de páginas internet, entre otros.
P á g i n a 12 1 43
Temas
Temor
de
contagiar
Percepciones, creencias
falsas, que contribuyan a
la
discriminación y estigma de
la
persona.
Conocimientos esenciales
sobre
la
TB
El
control
de
la
infección
en
el
hogar y
en
la
comunidad
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el
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Mensajes fuerza
•La
aceptación
de
la
enfermedad ayuda a sobre llevar
el
periodo
temporal de aislamiento.
El
temor
es
natural,
sin
embargo
la
Tuberculosis
se
CURA
si
se
cumple
con
el
tratamiento.
•Existen medidas EFECTIVAS para evitar
el
contagio.
•Las creencias culturales, religiosas o personales sobre cómo
se
transmite
la
tuberculosis, cómo
se
la
trata y
el
significado que
la
enfermedad tiene para
la
persona pueden afectar
la
atención y
el
tratamiento
de
la
tuberculosis.
•Está comprobado que tomar los medicamentos recetados contra
la
tuberculosis
en
el
tiempo indicado curan
la
enfermedad. 1
•
La
tuberculosis
es
una enfermedad ocasionada por una bacteria
denominada Mycobacterium tuberculosis.
•
Se
trasmite
de
persona a persona a través del aire.
• Tos por más
de
15 días puede ser tuberculosis.
• Los contactos más cercanos deben ser controlados lo
más
pronto posible: niños, ancianos o quienes tienen otros problemas
de
salud.
• Mientras
el
resultado
de
baciloscopia
es
positivo, debe
permanecer
con
la
mascarilla y cubrirse
la
boca
al
toser, estar
de
preferencia aislado
en
un
ambiente ventilado.
• Higiene
de
manos, limpieza
del
hogar, dejar ingresar
la
luz solar
y ventanas abiertas.
La
importancia
de
la
•
El
tratamiento dura 6 meses,
la
TB
se cura.
adherencia
al
tratamiento y •
La
adherencia
al
tratamiento significa seguir
el
tratamiento,
los resultados esperados. asistir a los controles y las citas con
el
personal
de
salud. Dejar
las muestras para baciloscopias y otros exámenes.
• Tener optimismo y esperanza son esenciales para culminar
con
éxito
el
tratamiento.
• Comunicar inmediatamente cualquier reacción adversa, las más
frecuentes
son
las erupciones cutáneas y molestias
gastrointestinales.
•
El
apoyo
de
un
familiar
es
importante durante todo
el
tratamiento.
•
El
paciente afectado por tuberculosis, tiene derechos así como
deberes.
La
Terapia
de
observación •
La
DOT puede reducir
el
desarrollo
de
la
drogoresistencia,
el
directa (DOT). fracaso
del
tratamiento o
la
recaída después
de
finalizado.
•
La
DOT implica que debe ser supervisado por
la
enfermera
cuando
el
paciente toma cada dosis
de
los medicamentos
indicados.
Atención integral
de
salud •Informar
la
atención integral enfermería, nutrición, psicología,
servicio social y
de
ser
el
caso planificación familiar,
la
cita
de
la
siguiente sesión consejería.
•Hacer firmar
el
consentimiento informado del tratamiento
de
tuberculosis.
Fuente:
Adaptación
Modulo
6
ManeJo
de
pacientes
con
tuberculosis
y
mejora
de
la
adherencia
al
tratamiento.
Centro Nacional para la Prevención del VIH/Sida, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis.
b.
Orientación
al
inicio del tratamiento tuberculosis resistente
La
consejería para las personas
con
tuberculosis resistente
se
programa inmediatamente una
vez conocido
el
resultado
de
resistencia a
los
medicamentos. Se solicita que
el
paciente acuda
a
la
cita acompañado por
un
familiar porque
el
tratamiento
es
prolongado,
con
medicamentos
que tienen
más
efectos colaterales, siendo vital
la
adherencia
al
tratamiento para evitar
el
fracaso.
P á g i n a 13 1
43
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Seguro Social de Salud -ESSALUD
Es
imprescindible que
el
paciente cuente con
el
soporte familiar y apoyo Psicológico para afrontar
el
cambio de esquema de tratamiento,
al
requerir inyectables e incluso
la
pérdida de trabajo, es
un
proceso doloroso que repercute
en
todas las esferas de
la
persona afectada.
Temas Mensajes fuerza
Apoyo social •Es importante contar con un familiar o amigo para
el
apoyo
durante todo
el
tratamiento.
•La TBMDR
es
la
forma más severa de tuberculosis
(generalmente pulmonar) ocasionada por bacilos resistentes
a medicamentos rifampicina e isoniacida.
Factores asociados a la TBMDR •La TB MOR se da por dos razones principales: por contagio
de otra persona enferma con
la
bacteria de la TB resistente
o cuando estando
en
tratamiento, éste no fue suficiente para
eliminar
al
microbio y también cuando no se cumple con
tomar los medicamentos diariamente en horario por
el
tiempo indicado.
•
El
tratamiento dura de 18 a 24 meses, el control de la TR
es mensual mientras usa medicamentos inyectables,
posteriormente cada 3 meses o según sea necesario.
• El tratamiento
es
directamente observado (diariamente,
excepto los domingos).
Adherencia
al
tratamiento, • Los controles mensuales incluyen: los exámenes de
Supervisión del tratamiento, baciloscopia, cultivo y medición de peso, además de
glucosa, pruebas hepáticas y renales
al
inicio,
al
término de
control y seguimiento de
la la
primera fase y
al
alta.
enfermedad • Si
el
tratamiento es irregular, puede originar que la
enfermedad
se
vuelva más difícil o imposible de curar.
Además, continuará contagiando a otros miembros de su
familia y de
la
comunidad.
• Comunicar inmediatamente cualquier reacción adversa
al
personal de salud del PCT.
•Explicar los nombres de los medicamentos que recibirá y
cuál de ellos son inyectables.
•Los efectos adversos no son un motivo para interrumpir
el
Medicamentos de segunda línea tratamiento.
•La mayoría de ellos causan ciertas molestias, las cuales por
lo general van desapareciendo durante
el
tratamiento. Otros
requerirán un manejo clínico y posiblemente
un
cambio
en
el
esquema de tratamiento.
•Para iniciar
el
tratamiento y durante
el
mismo, se requiere
la
Atención especializada atención especializada: cardiología, otorrinolaringología,
psiquiatría, entre otros; así mismo,
el
internamiento
hospitalario, a cargo del médico tratante.
Fuente: Adaptación Módulo 6 Manejo de pacientes con tuberculosis y meJora de la adherencia al tratamiento.
Centro Nacional para la Prevención del VIH/Sida, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis.
c.
Orientación durante el seguimiento del tratamiento
Durante
el
seguimiento del paciente,
la
consejería se orienta a identificar factores de riesgo para
la adherencia
al
tratamiento, y
el
apoyo para la toma de decisiones a
fin
de cumplir
lo;
por
ejemplo, familiarizarse
con
los medicamentos, ir dejando hábitos nocivos, mejorar los estilos de
vida saludable y
el
autocuidado de la salud, motivando
en
el
paciente actitudes positivas para
continuar y culminar
el
tratamiento.
Se
explica
el
riesgo de las formas más graves, como
la
tuberculosis extremadamente resistente-TB XDR.
En
el caso de fracaso
al
tratamiento de TBMDR, se cita
al
paciente a una sesión de consejería
acompañado de
un
familiar o amigo, para explicarles sobre
la
suspensión del tratamiento,
la
revisión de
su
caso por
un
grupo de médicos expertos para determinar
el
tratamiento, los
exámenes complementarios a realizarse, las medidas de control de infecciones
en
el
hogar,
promoviendo
la
ventilación e iluminación constante. Informar sobre los controles que deben
realizarse los contactos del paciente.
P á g i n a
14143
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
Se realiza
el
acompañamiento y seguimiento a los pacientes con
TB
MOR,
durante
el
proceso
de adaptación a
la
ingesta de nuevos medicamentos los cuales serán tolerados de mejor manera
si
el paciente cuenta
con
un
apoyo Psico- socio- espiritual.
Es
aquí donde
el
profesional de
enfermería pone
en
práctica
la
escucha activa y
la
búsqueda de alternativas para superar las
barreras de adherencia
al
tratamiento nuevo.
El
consejero/a durante las sesiones de seguimiento,
si
identifica situaciones especiales
relacionadas a
la
etapa de vida o estado de salud del paciente que deben ser manejadas por
el
equipo multidisciplinario, orienta al paciente y coordina
el
acceso a
la
atención integral.
Durante
el
seguimiento del tratamiento, pueden presentarse barreras para
la
adherencia
al
tratamiento;
el
consejero/a implementa métodos para superar estas barreras.
Métodos para superar las barreras de adherencia
Barreras para
la
Ejemplo de métodos para superar las barreras de la
adherencia adherencia
Evaluar los conocimientos, las creencias y los sentimientos del
Falta de comunicación paciente con respecto a la tuberculosis
Usar
la
educación de salud, brindar materiales escritos
Obtener ayuda de familiares o amigos
Mala memoria Simplificar
el
régimen o usar una combinación de píldoras
Vincular la toma de las píldoras con otras actividades
Brindar dosificadores de píldoras especiales y ayudas para la
memoria
Enviar un mensaje de texto o hacer una llamada como
recordatorio
Usar
la
DOT
Remarcar los peligros del incumplimiento y los beneficios de la
Falta de motivación terapia
Aumentar la frecuencia de las visitas
Dar incentivos y establecer metas a corto plazo
Usar la DOT
Temor de tener efectos Asignar tiempo extra para analizar los efectos secundarios
secundarios Tranquilizar
al
paciente
Disponer de personal para responder preguntas
Usar la DOT
Falta de habilidades
al
Mostrar
la
manera correcta de tomarlas
tomar los medicamentos Hacer que
el
paciente practique dándole orientación
Usar
la
DOT
Falta de apoyo de la familia Hacer más visitas domiciliarias
y amigos Alentar a la familia o a los amigos a acompañar
al
paciente en las
visitas a la clínica
Usar
la
DOT
Mala relación con
el
Desarrollar las habilidades comunicacionales del personal
personal de salud Ser accesible durante la atención médica
Trabajar con
el
personal
en
las actitudes respecto de los
pacientes y la DOT
Brindar capacitación
al
personal en competencias culturales
Cambiar a los trabajadores de la salud
Proporcionar servicios sociales
Efectos secundarios de los Tomar los medicamentos antes o después de las comidas, según
medicamentos se indique
Evaluar las opciones de medicamentos
Evaluación médica para modificación de fármacos o las dosis
Fuente: Modulo 6 Manejo de pacientes con tuberculosis y mejora de
la
adherencia al tratamiento. Centro Nacional
para
la
Prevención del VIH/Sida, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis.
d.
Orientación
al
alta
el
tratamiento
Al
culminar
el
tratamiento del paciente,
se
realiza la consejería con
la
finalidad de orientar sobre
la
importancia del control posterior
al
alta de acuerdo con
la
indicación médica; así como
la
importancia del seguimiento y control de contactos durante los siguientes dos años o
el
período
de tiempo que estipulen las normas nacionales vigentes.
P á g i n a
15
1 43
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social
de
Salud -ESSALUD
Durante
la
última consejería
al
alta se recapitula los hechos más importantes durante
el
tratamiento y se felicita
el
logro del paciente y familia identificando los valores, fortalezas y las
debilidades que fueron superadas para
el
logro de
la
curación de
la
enfermedad.
Es
importante que
el
paciente identifique los factores de riesgo que
lo
llevaron a enfermar para
que en
el
futuro pueda evitar dichos factores de riesgo los cuales deben ser socializados con
la
familia. Se refuerza la implementación de estilos de vida saludable, acciones de autocuidado
para
la
salud integral del paciente y familia; otros aspectos que
el
paciente solicite.
Artículo 13 De
la
Organización para realizar la Consejería
13.1 De
la
Infraestructura
La
IPRESS dispone de
un
ambiente que brinde privacidad, condiciones mínimas de bioseguridad y
los mobiliarios indispensables para realizar
la
consejería
en
tuberculosis con comodidad para
el
paciente y
el
personal de salud.
13.2 De los materiales de información y educación sanitaria
La
Red
Prestacional/Asistencial facilita los materiales educativos impresos y virtuales necesarios
para las sesiones de consejería
en
tuberculosis.
13.3 Del uso de las tecnologías de información y comunicación
Las tecnologías de información y comunicación son estrategias para mejorar e innovar las sesiones
de consejería, para reforzar las indicaciones y recomendaciones claves de adherencia
al
tratamiento
y
el
cuidado integral de
la
salud, a través de mensajes de texto, WhatsApp, videos, infografías, redes
sociales, las cuales han demostrado ser
un
medio atractivo y efectivo para ampliar
el
alcance de la
promoción de
la
salud, prevención de riesgos, control y seguimiento de pacientes.
Artículo 14 De
la
programación asistencial de
la
Consejería
14.1
La
atención de Consejería
en
Tuberculosis se programa
en
la
Sub actividad, Código Nº 197
Consejería
en
Tuberculosis.
El
rendimiento es dos por hora para
la
primera consejería de pacientes
con tuberculosis sensible y tuberculosis resistente. Para
la
consejería de seguimiento
el
rendimiento
es
tres por hora.
Para
el
tamizaje con una prueba rápida para VIH,
al
paciente afectado por tuberculosis,
el
profesional de enfermería del PCT realiza
la
Consejería
en
ITSNIH-SIDA, conforme a lo establecido
en
la
Directiva
Nº
12-GCPS- ESSALUD-2010 Programa Nacional de las ITS-VIH/SIDA
en
EsSalud. Esta atención se programa,
en
la
Sub Actividad, Código Nº 417 Consejería en ITSNIH
SIDA
Artículo 15 Registro de
la
Consejería
Para
el
registro de la consejería en tuberculosis se cuenta con los siguientes códigos del Catálogo de
Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud-CPMS:
Código
Descripción
99401.13 Consejería
en
Estilos de Vida saludable
99401.14 Consejería de salud respiratoria para madre afectada de
tuberculosis
99401.15 Consejería
en
habilidades sociales
99401.19 Consejería para
el
autocuidado
99401.27 Consejería en deberes y derechos, equidad de género,
interculturalidad
99401.3 Consejería
en
Prevención de Enfermedades Transmisibles
99401.36 Consejería integral
en
prácticas saludables para
la
salud
respiratoria
99404.01 Consejería
en
prácticas saludables
de
higiene y ambiente
(vivienda v entorno)
C2061 Consejería Familiar
C2062 Orientación Familiar
P á g i n a 16 1 43
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
Para el registro de
la
Consejería en
ITSNIH
SIDA, se cuenta con los siguientes códigos del Catálogo de
Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud-CPMS:
Código
Descripción
99401.33 Consejería pretest para VIH
99401.34 Consejería postest para
VI
H -resultado No reactivo
99403.03 Consejería postest para VIH -resultado reactivo
Artículo 16 De
la
evaluación del desempeño
en
la
Consejería
16.1 Autoevaluación de las habilidades de comunicación
Las habilidades de comunicación se desarrollan y retroalimentan constantemente, el personal de
salud realiza la autoevaluación de sus capacidades comunicativas para realizar la consejería.
Ver
Anexo Nº 07 Test conociendo mis habilidades de comunicación.
16.2 Evaluación directa por observación
Para fortalecer
el
desempeño de las capacidades del personal de salud, se evalúa
la
sesión
de
consejería a través de la observación directa por el coordinador de tuberculosis a nivel de la Red o
quien éste designe, lo que ayudará
al
personal de salud, identificar los aciertos y aspectos a mejorar
durante la sesión
de
consejería. Ver Anexo Nº 08 Guía de observación habilidades comunicación
durante la consejería.
Esta actividad se realiza
in
situ, para tal efecto el día de la evaluación, el personal de salud que
realiza la consejería presenta al paciente,
al
coordinador de tuberculosis que
lo
acompaña como un
apoyo en la atención, acción que disminuirá la posible incomodidad y/o ansiedad que genere su
presencia.
16.3 Encuesta satisfacción del usuario
La percepción
la
atención recibida y la comprensión de los acuerdos tomados del usuario permiten
evaluar la consejería, a través de una encuesta de satisfacción del usuario. Esta actividad se realiza
inmediatamente finalizada la sesión de consejería inicial, al cambio de fase y
al
alta, se aplica cada
trimestre, al 10% del total de pacientes que reciben esta atención.
Ver
Anexo
N°
09 Encuesta de
satisfacción del usuario.
Artículo 17 De
la
capacitación del Consejero/a
La
Red Prestacional y Asistencial realiza la programación anual de capacitación en los siguientes
temas:
a.
Habilidades de comunicación
b.
Adherencia del tratamiento de
la
tuberculosis
c.
Estilos de vida saludable en
el
paciente con tuberculosis
d.
Prevención y afrontamiento del estigma y discriminación
e.
Control de infecciones de tuberculosis
ANEXOS:
Anexo Nº
1:
Anexo Nº
2:
Anexo Nº
3:
Anexo Nº
4:
Anexo Nº
5:
Anexo Nº
6:
Anexo Nº
7:
Anexo Nº
8:
Anexo Nº
9:
Características del paciente con adherencia al tratamiento
Factores que favorecen la adherencia al tratamiento
Preguntas
de
apoyo durante la consejería
Pautas para evitar errores de la comunicación no verbal
Pasos consejería al inicio del tratamiento
Contenido teórico sobre
la
Tuberculosis
Test conociendo mis habilidades de comunicación
Guía de observación habilidades en la Consejería
Encuesta satisfacción del usuario de la Consejería
en
Tuberculosis
P á g i n a 17 1 43
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Manual
de
Consejería en Tuberculosis en el Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 1
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Características del paciente con adherencia Características del paciente que incumple
al
tratamiento
el
tratamiento
Sigue
el
tratamiento que le han indicado
en
el
No acude a las citas
ni
sigue las indicaciones
establecimiento de salud del personal de salud.
Toma todos los medicamentos prescritos por
el
Negativa del paciente a tomar los
tiempo necesario medicamentos o hacerlo de manera irregular.
Acude a las citas programadas. Perder citas del establecimiento de salud.
Se realiza los exámenes y pruebas de control No acude a las citas de exámenes.
de la tuberculosis
Cumple las medidas de control de la TB Es renuente a tener buenas prácticas de
prevención y control de TB.
Ejerce sus derechos y deberes como persona No cumple con los deberes de
un
paciente
con TB. afectado por TB.
..
Fuente: Centros para el Control y
la
Prevenc1on de Enfermedades-CDC ManeJo de pacientes con tuberculosis
y mejora
de
la
adherencia al tratamiento
P á g i n a 18 1 43
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Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº2
FACTORES QUE FAVORECEN
LA
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Factores que favorecen
la
adherencia
al
Factores relacionados
al
abandono del
tratamiento tratamiento
Presentar una educación superior Ser hombre.
Tener pareja. Intolerancia gástrica a los medicamentos.
Confiar en
el
tratamiento. Manifestar algún temor acerca del tratamiento.
Contar con
un
ambiente familiar adecuado. No tener un buen ambiente familiar
No considerar excesiva la cantidad
de
Considerar excesiva la cantidad de
medicamentos. medicamentos.
Presentar buena relación
con
el
personal de Tener mala relación con
el
personal de salud
salud.
Haber recibido visita domiciliaria a los 3 días
de
No considerar que
el
personal de salud está bien
ausencia. capacitado
Considerar la información recibida entre buena y No estar conforme con la información recibida
excelente.
Flexibilidad
en
el
horario de atención Presentar antecedente de abandono previo.
Confort
en
el
lugar
de
atención. Consumo de alcohol, drogas recreacionales y
drogas adictivas.
Fuente: Culqui
D.,
Munayco C., Grijalva C., Cayla J., Horna-Campos O., Alva K., Suarez, Luis. Factores asociados
al abandono de tratamiento antituberculoso convencional
en
Perú
P á g i n a 19 1 43
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el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 3
PREGUNTAS DE APOYO DURANTE LA CONSEJERÍA
Preguntas
¿Qué sabe acerca de
la
tuberculosis?
¿ Cómo cree que contrajo la tuberculosis?
Conocimientos
de
la
enfermedad ¿Qué causa la tuberculosis?
¿Cuán grave cree que
es
la enfermedad?
¿Qué cree que la tuberculosis le hace a
su
organismo?
¿Qué pensó cuando le dijeron que tenía tuberculosis?
Actitud y ¿Cómo se siente ahora que sabe que tiene tuberculosis?
Sentimientos frente
al
diagnóstico de TB ¿Cómo se sienten sus familiares o amigos cercanos con respecto a la
tuberculosis?
¿Ha recibido alguna vez tratamiento contra la tuberculosis en
el
pasado?
Antecedentes de ¿Dónde, cuándo y durante cuánto tiempo?
tratamiento
antituberculosis ¿Qué medicamentos recibió? ¿Cómo
le
fue?, ¿ Tuvo algún problema?
¿Qué sabe sobre
el
tratamiento para
la
tuberculosis? ¿La tuberculosis se
cura?
¿Cuáles son los resultados más importantes que espera obtener de este
tratamiento?
Conocimientos ¿Qué cree pasaría
si
no
toma los medicamentos?
sobre el tratamiento
y efectos adversos ¿Cuáles son algunas de las dificultades que tiene con los medicamentos?
¿Qué significa adherencia
al
tratamiento?
¿Ha escuchado sobre
el
tratamiento estrictamente supervisado?
Conocimientos ¿Qué cuidados debe tomar
en
cuenta para mejorar su salud?
sobre estilos de vida
saludable y control ¿Qué sabe sobre las medidas para evitar
el
contagio de
la
Tuberculosis en
el
de infecciones hogar?
Apoyo social ¿ Tiene familiares y /o amigos que
le
están dando apoyo? ¿Con quién
existente: familia, conversa sobre cómo se siente?
amigos, comunidad ¿A quién puede acudir
en
caso de tener problemas?
.,
Fuente: Comunicac1on efectiva para fortalecer la adherencia
al
tratamiento de las personas afectadas por
Tuberculosis-Guía para
el
participante- Personal de Salud. Ministerio de Salud.
P á g i n a 20 1 43
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ANEXO Nº 4
PAUTAS PARA EVITAR ERRORES DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL
Errores no Verbales Consecuencia en
el
paciente
Exceso de cercanía física Sentirse abrumado, invadido
Excesiva distancia física Sentirse rechazado o no aceptado.
Cara de aburrimiento, bostezar, mirar
el
reloj, Sentirse juzgado, rechazado o mal entendido,
poco importante, percibir emocionalmente
cruzar piernas y brazos, etc. distante
al
consejero o consejera.
Sentirse ignorado, no acogido, percibir
al
Falta de contacto visual consejero o consejera como tímido e
inseguro, distraído.
Sentirse incómodo, controlado, invadido,
Exceso de contacto visual percibir
al
consejero o consejera como
impertinente.
Gestos de distracción: jugar con
el
lápiz, dar Tener
la
sensación de ser aburrido, no
golpecitos
en
la
mesa, movimiento continuo de sentirse atendido, carente de interés.
las piernas, etc.
Voz excesivamente alta o hablar muy rápido Sentirse abrumado, percibir al consejero o
consejera como enojado y hostil.
Voz excesivamente baja o disminución de la Sentirse inseguro, percibir al consejero/a
frecuencia de expresión. como poco segura de
sí
misma.
Fuente: Guía práctica de Consejería para Adolescentes y Jóvenes. Orientaciones Generales Dirigida a los
equipos de Atención Primaria,
2011
P á g i n a
21
j 43
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ANEXO Nº 5
PASOS CONSEJERÍA AL INICIO DEL TRATAMIENTO
PASOS DESCRIPCION DE CADA PASO EJEMPLO
En este primer paso, se produce el Enfermera/o: Buen día,
señor
Juan. Para iniciar, quiero
encuentro entre el paciente y el felicitarlo
por
asistir a la sesión
de
consejería
de
tuberculosis,
profesional de salud, el cual debería
ser
para orientarlo sobre el tratamiento y el cuidado
de
su salud. Y
con amabilidad y apertura, permitiendo
al
¿Cómo
se siente? ¿Qué es lo
que
más le preocupa?
paciente describir y explicar sus Sr. Juan:
me
da
vergüenza, si se enteran en mi trabajo tal
vez
Paso 1 sentimientos y pensamientos, es me despidan.
Me
preocupa contagiar a mi familia.
Dialogar sobre importante identificar el contexto social y Enfermera/o: Entiendo. ¿Qué sabe sobre la tuberculosis?
los cultural del usuario. Se utilizan preguntas ¿Qué quisiera saber?
conocimientos, abiertas, usualmente comienzan con Sr. Juan:
Me
han dicho
que
se toman muchas pastillas, no
sé
experiencias y "¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? cuánto tiempo durará el tratamiento, todas las pastillas
me
dan
preocupaciones
¿Por
qué?" aquí? Tengo
que
comprar otros medicamentos?
del paciente. Enfermera/o: Una idea central es que la tuberculosis se cura,
si se termina el tratamiento,
voy
a explicarle más adelante este
aspecto y las dudas que tiene. ¿Cuenta con el apoyo
de
su
familia?,
¿Qué medidas realiza diariamente para cuidar su salud?,
¿Cuándo usted se propone lograr un objetivo, lo logra?
Enfermera/o: De acuerdo a lo
que
usted nos ha informado, es
En el segundo momento el consejero debe comprensible el
temor
y las dudas sobre la tuberculosis, usted
enfocarse en los temas
que
se detectaron tiene el apoyo de su familia eso es muy importante, sin
como débiles o inadecuados que son una embargo usted refiere que a veces no
toma
desayuno y cena
Paso 2 barrera para la adherencia al tratamiento. abundante comida y cuando se propone algo le cuesta
mucho
Analizar con el
Se
explica el problema o riesgo lograr el objetivo. Para curarse
de
la tuberculosis, en primer
paciente los identificado utilizando palabras sencillas, lugar hay
que
conocer sobre la enfermedad,
tomar
el
problemas o conceptos claros y ordenados, que el tratamiento continuamente,
por
el tiempo
que
indica el médico,
riesgos paciente entienda. Se sugiere utilizar usualmente son 6 meses y tener una vida lo más saludable
identificados. material didáctico para comunicar los posible,
de
lo contrario puede complicarse su salud.
Vamos
a
mensajes clave; pueden
ser
videos,
ver
las siguientes fotos
que
me
ayudarán a explicarle este
infografías, rotafolios, láminas educativas, tema (resumidamente se explica los aspectos fundamentales
fotos u otros. sobre la tuberculosis: causa, signos y síntomas, tratamiento y
seguimiento)
Sr. Juan: Pero yo trabajo, bien difícil que asista todos los días.
Este momento
de
la consejería es crucial,
porque el consejero/a y el paciente buscan
alternativas de solución a los Enfermera/o. Ahora que conoce la importancia del
problemas/riesgos identificados; la
Paso 3 decisión sobre cuáles alternativas son tratamiento, ¿cree usted
que
podrá cumplirlo?
Buscar con el más convenientes, es tomada
por
el Sr. Juan: Haré todo lo posible,
me
preocupa venir todos los
paciente paciente, quien asume el compromiso de días,
por
el tiempo y los pasajes, tengo
que
trabajar.
alternativas de cumplir acciones concretas y factibles
de
Enfermera/o: ¿Qué alternativas considera puede llevar a cabo
solución y realizar hasta la próxima sesión.
El
para esta dificultad? De acuerdo a la respuesta del paciente
se
establecer los consejero identifica las cualidades, brinda la orientación.
compromisos. fortalezas y/o debilidades del paciente Entonces, viendo las alternativas factibles para que cumpla
para llevar a cabo los compromisos con el tratamiento,
me
gustaría
escuchar
su (s) compromiso
asumidos, que se recomienda no sean (s)?
más de
dos
en
cada
sesión
de
consejería
El cuarto paso
de
la consejería consiste Enfermera/o:
Me
gustaría mostrarle cómo es el proceso para
Paso4
en explicar en detalle
cómo
va
a llevar a
tomar
los medicamentos
por
videollamada,
de
esta forma,
Explicar cómo cabo el compromiso adquirido y ayudarle usted pueda enviarnos diariamente el video.
realizar la si es necesario.
Se
reafirma en el paciente Sr. Juan: Claro, tengo
que
saber
en qué momento tomaré las
práctica la confianza en su capacidad para realizar pastillas,
se
enviar un video por celular, pero mejor explíqueme
deseada. el compromiso. como hacerlo, si tuviera alguna dificultad pediré ayuda a
mi
hiia ella tiene
15
años
Esta última etapa
se
programa las citas
posteriores para verificar el cumplimiento Enfermera/o: Registraré su compromiso en la Historia y
de
los compromisos acordados. Cumplir programaré su siguiente cita de consejería. ¿Está
de
acuerdo
Paso 5 con la fecha acordada para realizar la con la fecha?
Cierre, registro y sesión
de
seguimiento. Dar seguimiento a Sr. Juan: De acuerdo,
me
parece bien, en lo posible
por
favor
seguimiento
de
los compromisos, para promover un por las tardes.
compromisos ambiente
de
confianza para el cambio
de
Enfermera/o: Recuerde, cualquier duda o inconveniente
que
conductas. También
de
acuerdo a lo surja puede escribirme o presentarse al servicio de salud más
evaluado se realizan la referencia si es el cercano.
caso para un maneio especializado .
. ,
Fuente: Elaborac1on propia
P á g i n a 22 1
43
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 6
CONTENIDO TEÓRICO SOBRE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible y curable, causada por una bacteria denominada
Mycobacterium tuberculosis, la cual puede atacar cualquier parte del cuerpo, como el cerebro, la columna vertebral,
etc., pero generalmente afecta a los pulmones. Si no se trata a tiempo, puede
ser
mortal.
La Historia natural de la enfermedad, inicia cuando una persona con tuberculosis tiene contacto con una persona sana,
ésta puede infectarse o no. Si se da la infección, estamos ante dos posibilidades: tuberculosis latente o tuberculosis
activa.
1. Tuberculosis latente-TL
La exposición a Mycobacterium tuberculosis causa la enfermedad tuberculosa en el 5-10%
de
la población
expuesta, quedando inhibida la multiplicación del bacilo en cerca de un 90-95% restante gracias a la respuesta
inmunológica. En estos casos, el bacilo permanece en una condición
que
no le permite replicarse, generándose
así la llamada tuberculosis latente (TL), condición que puede quedar a lo largo
de
toda la vida de la persona,
sin embargo, en un 5 - 10% puede recuperar su capacidad de replicación y desarrollar la enfermedad de la
tuberculosis (TB).
El
objetivo del diagnóstico de la
TL
es identificar personas que
se
encuentran en riesgo aumentado de
desarrollar
TB
debido a infección reciente o progresión a la enfermedad en caso de estar infectados, y de
condiciones que vulneran su estado inmunológico, para después de ser tamizados, si
su
resultado es positivo,
se
debe
iniciar el tratamiento
de
la tuberculosa latente; está demostrado reduce el riesgo de desarrollar la
enfermedad en
60
a 90%. Información sobre las técnicas de diagnóstico en el siguiente cuadro.
Principales grupos de riesgo de Tuberculosis Latente
Contactos (adultos y niños)
de
personas
con
TB
pulmonar (bacilífera y/o presencia de lesiones Pacientes en hemodiálisis crónica
radiolóQicas compatibles)
Personas infectadas por VIH Personas con lesiones fibra-apicales
suQestivas de una TB previa Silicosis
Personas en lista de espera para trasplante de Enfermedades Hemato-oncológicas
órQanos sólidos o trasplante
de
médula ósea
Personas que van a recibir anti -TNFalfa Personas
con
conversión reciente de
PPD
Personas
en
tratamiento
con
glucocorticoides
sistémicos
T'
ecmcas para e
1 d'
1aQnost1co
e u ercu osIs Latente d T b
Prueba de Mantoux o Prueba lnterferon-garna release assays-lGRAs
Tuberculínica-PPD Son estudios
in
vitre que detectan
la
Consiste
en
estimular una reacción de respuesta inmune celular mediante
la
hipersensibilidad retardada mediada por cuantificación de interferón gama frente a
linfocitos T CD4+rnernoria, mediante inyección antígenos
intradérmica
en
cara anterior
de
antebrazo
de
un
específicos de
M.
tuberculosis: ESAT-6, CFP-
derivado proteico purificado (PPD)
10,
TB 7.7.
Es
necesario una extracción de
sangre
(3
mi.)
Se obtiene una induración cuyo diámetro
se
debe medir
en
48 a 72 horas y
se
expresa
en
El
resultado
se
expresa corno positivo (valor
milímetros, O a más.
2:
1 O
mm,
requiere
evaluación y probable inicio de tratamiento
con
2:
35
Ul/rnl), negativo o indeterminado
isoniacida. Requiere una muestra de sangre,
No requiere uso de laboratorio, personal equipamiento
entrenado,
el
costo
es
menor. de laboratorio y personal entrenado, por
lo
tanto es más costosa.
Mayor tiempo para obtención de resultados.
El
resultado puede estar disponible
en
24
a
Requiere una 2º visita para
la
lectura. 48 horas.
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Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
Diferencia entre
la
tuberculosis latente y la enfermedad de tuberculosis
No tiene ningún sintoma. Presenta slntomas que pueden incluir: tos
intensa
que
dura 15 semanas o más, dolor en
el
pecho, tos o esputo con sangre, debilidad o
cansancio, pérdida de peso, falta de apetito,
escalofríos, fiebre, sudor por la noche .
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Por lo general, tiene una reacción positiva a la
prueba cutánea de la tuberculina o
un
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Debe pensar en tratarse la infección de
tuberculosis latente a fin
de
evitar la
enfermedad de tuberculosis
Necesita recibir tratamiento para la enfermedad
de tuberculosis.
2.
Transmisión de
la
Tuberculosis
Cada vez que una persona infectada con TB habla,
escupe, tose o estornuda, dispersa las bacterias a
través de las partículas de Wells que se encuentran
en
sus vías respiratorias. Los bacilos son viables
en
el
ambiente hasta 8 horas o más, sobre todo en
lugares secos y con poca ventilación. Los contactos
que forman parte del entorno más cercano del
paciente, deben ser evaluados porque en ellos la TB
se disemina de manera silenciosa e inadvertida.
Existen muchos mitos y creencias
en
cuanto a la
transmisión de
la
tuberculosis
lo
cual aumenta la
estigmatización de la persona afectada con
tuberculosis
en
su
entorno familiar, laboral y
\Hablando
0.-200
bacilos
fibetados
Tos0.3,500
bacilos
Estornudos
4,500.
1,000,000
bacilos
comunidad por
lo
cual es importante señalar que la TB NO se transmite por usar los mismos utensilios,
o tocar la ropa del paciente, menos por darle la mano.
Tuberculosis activa
Algunas personas desarrollan la enfermedad de tuberculosis poco después de adquirir la infección (en unas
semanas), lo cual está relacionado a algunos factores: Enfermedades debilitantes: SIDA, diabetes, cáncer,
enfermedades renales, hepáticas, etc. Pobreza, hacinamiento, desnutrición, pobre acceso a servicios de salud,
bajo nivel educativo Consumo de drogas, poblaciones vulnerables Malos hábitos alimentarios y sobrecarga
física, estrés (inmigrantes)
La aparición de síntomas de la tuberculosis depende del área del cuerpo donde estén proliferando las bacterias.
La enfermedad de tuberculosis pulmonar, que es la más común puede provocar síntomas como: Tos intensa
que dura 15 días o más, dolor
en
el
pecho, tos con sangre o esputo. Otros síntomas son: Debilidad o cansancio,
pérdida de peso, falta
de
apetito, escalofríos, fiebre, sudoración nocturna. La TB sensible Drogoresistente
tienen los mismos síntomas.
En
toda atención de salud, se recomienda la búsqueda de
personas con tos por más de 15 días, a los que se les denomina
Sintomáticos Respiratorios, este
es
un enfoque programático
establecido por la Organización Mundial de la Salud, para la
identificación oportuna de nuevos casos, que permita cortar la
cadena de transmisión de
la
tuberculosis.
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Documento
Técnico
Orientador:
Manual
de
Consejería
en
Tuberculosis
en
el
Seguro
Social
de
Salud -
ESSALUD
4.
Diagnóstico de la Tuberculosis
5.
El
diagnóstico
de
la
TB
incluye los siguientes procedimientos:
Prueba
Examen de esputo o
Baciloscopía
Cultivo del esputo
Descripción
Es
la
principal forma
de
diagnosticar
tuberculosis.
Se
recomiendan dos
muestras
de
esputo:
La
primera muestra
inmediatamente después
de
la
consulta.
La
segunda muestra
al
día siguiente,
apenas
el
paciente
se
despierta
en
la
mañana.
Está indicada
en
personas que tienen
sospecha
de
TB,
con
Baciloscopía
negativa,
se
utiliza también
para
seguimiento diagnóstico.
Permite ver
la
extensión
de
la
enfermedad
Radiografía de tórax pulmonar,
su
evolución y sus secuelas.
Prueba cutánea de
la
tuberculina o PPD
También conocida como Método
de
Mantoux. Mide
la
respuesta inmunológica
de
la
persona
en
contacto
con
el
microrganismo y estimar
la
probabilidad
de
infección.
Clasificación de
la
Tuberculosis
Tuberculosis
Pulmona;:+sóó~
~óhlp(óhli;ó)d;¡
parénquimc1
pulmonar, con o sin,confirmación ·
bacteriológica · ·
~
hace
toser
al
paciente
para
obtener
una
mueitra
de
esputo
que
será
examinada
en
el
taborator1o
Examen de esputo o
Baciloscopía
Se requieren 2 MUESTRAS
Tuberculosis Extrapulmonar: TB
en
órganos TB multídrogorresístente (TB MDR)
diferentes a los pulmones.
El
diagnóstico
se
basa
en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia
histopatológica y/o evidencia clínica
de
enfermedad
extra-pulmonar activa
..
6.
Tratamiento de
la
Tuberculosis
El
tratamiento
es
la
actividad central
de
la atención centrada
en
el
paciente,
lo
que permite cortar
la
cadena
de
transmisión, disminuyendo
los
focos
de
infección, y a
su
vez alivia
el
sufrimiento humano que ocasiona
la
enfermedad.
El
mensaje principal
es,
la
TB
se
cura,
si
el
paciente sigue
el
tratamiento recomendado
de
acuerdo
al
tipo
de
TB,
este
tratamiento
se
debe iniciar dentro
de
las 24 horas
de
haber recibido
el
resultado
de
laboratorio.
Si
bien
el
tratamiento abarca diversos aspectos, los medicamentos
antituberculosis
son
vitales para
la
curación.
La
Norma Técnica establece esquemas de tratamiento para casos
de
TB
sensible por 6 meses,
se
dividen
en
dos fases,
la
inicial o
intensiva (Bactericida) y
la
de
continuación o mantenimiento
(Esterilizante). Incluyen medicamentos denominados
de
primera
línea: lsoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. A
continuación, sus principales características.
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7.
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
lsoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (2) Etambutol(E)
Medicamento altamente Medicamento bactericida que
bactericida,
su
mecanismo de inhibe
la
acción de los ARN- Medicamento bactericida,
acción consiste en inhibir la polimerasa, suprimiendo la
su
mecanismo de acción no
síntesis de ácidos micólicos
necesarios para estructurar la formación de las cadenas se encuentra claro. Actúa
ARN.
Es
muy importante sobre los bacilos
membrana de las
micobacterias. Actúa porque actúa sobre todas las intracelulares y aquellos
poblaciones bacilares y
su
ubicados
en
zonas de
principalmente sobre las acción sobre poblaciones en inflamación con pH ácido
poblaciones extracelulares
en
multiplicación activa y crecimiento intermitente hace (responsables de las
que este medicamento sea
ligeramente sobre las considerado esterilizante.
poblaciones intracelulares.
Los casos de tuberculosis asociados a otras
patologías como la Co Infección
TB
y VIH, reciben
tratamiento diario por 9 meses, Tuberculosis Miliar
y extrapulmonar con compromiso del SNC y
osteoarticular reciben 12 meses tratamiento diario.
Otros casos de condiciones especiales de
pacientes con
TB
y con drogoresistencia, según
indicación médica pueden recibir esquemas
de
tratamiento con una duración específica.
Terapia de Observación Directa-DOT
recaídas).
Tipo TB
TB Sensible (Pulmonar y
Extrapulmonar)
TB H resistente
TB R resistente
TB H y R resistente.
(TB MDR)
Medicamento
bacteriostático, no se
conoce su mecanismo de
acción.
Duración y Frecuencia
6 meses: 2 meses diario y 4
meses, tres veces por semana
9 meses, diario
12 a 18 meses, diario
Mayor o igual a 18 meses, diario
La terapia de observación directa-DOT, es la estrategia más eficaz para asegurar que los pacientes tomen los
medicamentos de manera correcta, bajo la supervisión del profesional de enfermería del PCT. La
DOT
puede
reducir el desarrollo de la farmacorresistencia, el fracaso del tratamiento o la recaída después
de
finalizado, así
como la identificación de reacciones adversas u otros problemas o necesidades del paciente.
La responsabilidad
de
la persona que administra
el
tratamiento consiste en establecer una comunicación
permanente y continua con el paciente, motivarlo hasta lograr su curación y evitar que abandone el tratamiento.
7 .1. Actividades para
el
DOT
a.
Seleccionar el ambiente donde se ubicará
el
área para la administración del tratamiento, que deberá
contar con iluminación y ventilación adecuada (de preferencia este ambiente
debe
utilizarse sólo
para la administración de tratamiento).
b.
Disponer de un esquema de tratamiento completo para cada paciente que ingresa a tratamiento,
con su nombre y dispuesto en una caja individual por paciente.
c. Calcular la dosis a administrar, dependiendo del peso y edad del paciente,
de
acuerdo a normas
vigentes.
d.
Tener
en cuenta antes de administrar los medicamentos: medicamento correcto, dosis correcta, no
fraccionar las dosis, observar la ingesta de cada medicamento, vigilar las reacciones adversas a
medicamentos antituberculosis.
e. Administrar el tratamiento
de
acuerdo a la indicación y esquema de tratamiento según normas
vigentes. Cerciorarse de que el paciente tome los medicamentos.
f.
Verificar la presencia
de
efectos secundarios.
g. Utilizar jeringas y agujas descartables para administración de medicamentos
por
vía parenteral.
h.
Contar con recipientes para desechar objetos punzocortantes.
i.
No entregar medicamentos para
ser
tomados en casa (ni en la primera ni en la segunda fase del
tratamiento)
j. Registrar inmediatamente la dosis entregada
al
paciente en la tarjeta de tratamiento.
k.
Utilizar la tarjeta de control
de
tratamiento con medicamentos
de
primera y segunda línea según
fuera
el
caso.
l.
Monitoreo y evaluación del desarrollo del
DOT
a través de la tarjeta de administración
de
medicamentos para detectar tempranamente inasistencias.
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m. Pesar todos los meses
al
paciente, para la actualización del tratamiento de ser
el
caso.
n.
Mantener los medicamentos bien seguros
al
término del turno de trabajo.
Uso del tarjetero
a.
El
tarjetero de control de tratamiento es un instrumento que sirve para concentrar las fichas de
tratamiento de los pacientes en cada establecimiento
de
salud, con
el
objetivo de tener información
oportuna sobre
el
movimiento de los pacientes; siguiendo las siguientes pautas
b.
Contar con una caja de madera o cartón, que sirva como tarjetero. Organizarlo con las siguientes
divisiones:
-Primera fase
-Segunda fase
-Inasistencia
-Abandonos
-Hospitalizado
-Fallecidos
-Altas
c.
Si
el
paciente
no
asiste a la toma de medicamentos, su tarjeta pasará
al
divisor de inasistentes, y
dentro de las 24 horas siguientes
se
procederá a realizar la visita domiciliaria, con la finalidad de
garantizar
la
regularidad
en
la toma de medicamentos.
d.
Las Fichas de Tratamientos de los pacientes que han finalizado
su
tratamiento y han egresado del
programa deberán permanecer
en
el
tarjetero
en
la pestaña de altas.
7.2. Actividades para
la
conservación de los medicamentos
a.
Respetar las indicaciones del fabricante sobre la conservación de los medicamentos: protección
de la luz solar, humedad, evitar la exposición a calor excesivo.
b.
Manipular correctamente los medicamentos de acuerdo a su presentación. Extraer los
medicamentos
al
momento que se va administrar
el
tratamiento.
c.
Ubicar en
un
lugar adecuado
el
almacenamiento de los medicamentos.
d.
Orientar y supervisar
al
personal técnico en la adecuada conservación de los medicamentos.
7.3. Modalidades del DOT
a.
DOT Institucional es la modalidad del DOT más eficaz, consiste
en
la administración
de
la
medicación antituberculosis directamente observada
en
boca por la enfermera del PCT del
Establecimiento de Salud.
b.
DOT en situaciones especiales
• DOT domiciliario aplicable
al
paciente con esquema de tratamiento para TBXDR, con Co
infección y/o comorbilidad (TB-VIH, TB-Diabetes, TB-Cáncer) y casos especiales (gestantes,
discapacidades físicas, mentales, entre otros.
• DOT con
Red
de Soporte Familiar, para
lo
cual se orienta y capacita
al
familiar responsable,
realizando
el
seguimiento por video llamada o enlace telefónico DOT para
la
enfermedad
de
tuberculosis implica más que supervisar que
el
paciente tome cada medicamento. Esta
modalidad aplica cuando las condiciones para realizar DOT Institucional se ven afectadas por
circunstancias que restringen
el
desplazamiento continuo de las personas, como
la
COVID-19.
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Criterios selección a pacientes para modalidad DOT
Red
de Soporte Familiar
El
profesional médico y de enfermería del PCT evalúan y determinan
si
el
paciente cumple con los
siguientes criterios de selección:
1.
Paciente con TB sensible sin comorbilidades que por motivos justificables (trabajo,
estudios, caso social, discapacidad),
no
pueda acceder
al
PCT del EESS a recibir
el
DOTS.
2.
Paciente que cuente
con
Familiar comprometido en apoyar
al
paciente durante
su
tratamiento.
3.
Paciente que cuente
con
el
acceso a equipo móvil u otro equipo informático con
capacidad para video llamada e internet.
Si
el
paciente cumple los criterios antes mencionados:
1.
Recibe
el
DOT Institucional
en
el
EESS, desde
el
inicio del tratamiento hasta
el
primer
mes.
2.
El
paciente que demuestre adherencia
al
tratamiento puede pasar a la modalidad DOT
con Red de Soporte Familiar.
Si
el
paciente
no
cumple con
el
tratamiento, retorna a DOT
Institucional.
3.
La
atención integral para
el
seguimiento del paciente es presencial.
Intervención de Enfermería en
el
DOT
Red
soporte Familiar
1.
Informar y educar
al
paciente sobre
la
correcta administración del tratamiento de TB.
2.
Orientar
al
familiar responsable sobre
el
DOT.
3.
Rotular los medicamentos. Sólo se entrega hasta un máximo de 5 días.
Se
orienta sobre
la conservación del mismo: protección luz solar, humedad, evitar exposición a calor
excesivo y lugar adecuado para almacenarlos.
4. Informar que
el
paciente será supervisado
en
la
toma
de
los medicamentos
en
el EESS,
el día que recoge los medicamentos.
5.
En
cada supervisión del tratamiento por video llamada,
el
profesional de enfermería
realiza las siguientes tareas:
• Verificar
la
presencia de efectos secundarios.
• Verificar la ingesta de todos los medicamentos.
• Registrar la toma
de
medicamentos
en
la tarjeta del paciente y en
el
SIGTB.
• Escuchar
al
paciente sus inquietudes y preguntas.
• Acordar con
el
paciente la fecha y hora del siguiente DOT.
8.
Reacciones Adversas
Durante
el
tratamiento pueden ocurrir efectos adversos que deben ser manejados sin interrumpir ni cambiar
el
régimen.
Se
orienta
al
paciente, comunicar
al
personal de salud
si
se presentan las siguientes reacciones:
fiebre, sarpullido, dolor
en
las articulaciones, dolor u hormigueo
en
los dedos de las manos o de los pies,
malestar estomacal, náuseas o cólicos, vómitos, cambios
en
la vista, como visión borrosa, cambios
en
la
audición, como zumbidos
en
los oídos, mareos, equimosis, sangrado que ocurre con facilidad
al
presentar una
cortadura, pérdida o disminución del apetito, hormigueo o entumecimiento alrededor de
la
boca, piel u ojos
amarillentos.
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Salud -ESSALUD
Reacciones adversas de medicamento antituberculosis
Medicamentos de Reacciones adversas
primera línea
lsoniacida Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones
cutáneas.
Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas,
Rifampicina hepatitis colestásica, anorexia, síntomas gastrointestinales (nauseas
vómitos), reaccione cutáneas.
Pirazinamida Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias
hiperuricemia, reacciones cutáneas.
Etambutol Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas.
Estreptomicina Toxicidad vestibular coclear y renal dependiente de dosis
Clasificación de las reacciones adversas
Grado Descripción Reacciones adversas
Incomodidad leve o transitoria que Náuseas, cefalea, dolor abdominal,
no limita las actividades cotidianas malestar general, mareos, anorexia,
Leve normales, puede tener intervención insomnio, dolor en sitio de inyección.
médica y tratamiento.
Limitación moderada de las Erupción máculo y/o papular, vómitos,
actividades cotidianas normales, prurito, gastritis, euforia, cambios de
Moderada precisa intervención médica o conducta, artralgias, trastornos
tratamiento. vestibulares, urticaria, polineuropatía,
fotosensibilidad, hipoacusia.
Limitación notable de
la
actividad Epidermólisis, hepatotoxicidad
cotidiana normal, exigen severa*, ictericia,
ictericia+
fenómeno
Grave intervención médica, Tratamiento, hemorrágico, ictericia + coma,
hospitalización. púrpura, insuficiencia renal aguda,
convulsiones, hemolisis, síndrome
gotoso, anuria, disminución de
la
agudeza visual, visión borrosa, neuritis
óptica retrobulbar, edema
angioneurótico.
9.
Estudio de Contactos
en
pacientes con
TB
Un contacto es una persona expuesta a una afectada por TB (caso inicial o índice) y por tanto tiene
un
riesgo
aumentado de contraer la infección y posteriormente la enfermedad.
El
estudio de contactos se realiza
en
todos los casos índices con TB, tanto en formas pulmonares como
extrapulmonares, sensibles y resistentes a medicamentos y consta de censo, examen y control durante todo el
tiempo que dura el tratamiento del caso índice.
Estas personas pueden incluir a miembros del hogar, amigos, compañeros de trabajo, compañeros de clase y
otros.
Todo el personal de salud, debe reforzar en el paciente la importancia del estudio de todos sus contactos en el
Establecimiento de Salud, para de ser
el
caso brindar el tratamiento adecuado para los contactos con
TL
o
la
enfermedad de tuberculosis.
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¿Cómo se realiza
el
estudio
de
contactos?
a.
1er paso Censo y registro de todos los contactos del caso índice con TB.
b.
2do paso Examen:
• Todos los contactos censados deben pasar una evaluación médica para descartar
la
infección o
enfermedad.
• Todos los contactos se les coloca
la
prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD)
• Los contactos con síntomas respiratorios o PPD positivo (mayor o igual a 10mm) se les toma una
radiografía de tórax.
•
El
médico tratante decidirá la indicación de tratamiento anti-TB, terapia preventiva con isoniacida (TPI)
u observación.
c. 3er paso Control: Todos los contactos deben ser examinados (evaluación clínica, bacteriológica y
radiológica) a
lo
largo del tratamiento del caso índice.
•
En
casos de
TB
sensible
el
control se realiza
al
inicio del tratamiento,
al
cambio de fase al finalizar
el
tratamiento.
•
En
caso
de
TB resistente,
al
inicio del tratamiento, cada 3 meses y
al
término del tratamiento.
1
O.
Terapia Preventiva
TPI
En
los contactos que se
ha
descartado enfermedad tuberculosa activa, deben recibir terapia preventiva, bajo
indicación médica, siempre y cuando cumplan con estas condiciones:
Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, independientemente
del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor.
Personas entre 5 y
19
años
con
PPD igual o mayor a 1 O mm y que son contactos de caso índice
con TB pulmonar.
Diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD
Trabajadores de salud y personas que atienden a poblaciones privadas de libertad, cuando
presentan conversión reciente (menos de 2 años
11. Tuberculosis Resistente
La
tuberculosis resistente son formas de
TB
causadas por organismos que son resistentes a los fármacos
utilizados habitualmente para tratar
la
enfermedad. Se transmiten de
la
misma manera que las formas sensibles
y
no
son más infecciosas que estas, sin embargo, constituyen
un
gran problema de salud pública ya que la
falta de reconocimiento y de tratamiento efectivo oportuno permite
el
avance de la enfermedad, el contagio
persistente, aumenta
el
costo del tratamiento y la mortalidad de las personas que la desarrollan.
a. Factores
de
riesgo
Los principales factores de riesgo para desarrollar TB resistente son:
1.
Fracaso a esquema con medicamentos de primera línea.
2.
Contacto de caso confirmado de
TB
resistente.
3.
Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema
con medicamentos de primera línea.
4.
Recaída luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea.
5.
Personas privadas de
su
libertad (PPL) y residentes de albergues, comunidades
6.
terapéuticas, entre otros.
7.
Antecedente de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB)
8.
Antecedente de irregularidad
al
tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
9.
Contacto con persona que falleció por TB.
10. Comorbilidades o condición previa: VIH, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
11. tratamiento inmunosupresor y otros.
12. Trabajadores y estudiantes
de
la salud.
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b. Resistencia
en
pacientes nuevos:
Es
la
resistencia
en
pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o que han recibido
medicamentos antituberculosos durante menos de
un
mes. Estos pacientes han contraído la infección
por cepas resistentes de otras personas.
c. Resistencia
en
pacientes previamente tratados:
Es
la
resistencia
en
pacientes que
han
recibido tratamiento antituberculoso durante
un
mes o más.
En
general esta situación incluye los fracasos terapéuticos, las recaídas o
los
pacientes que regresan
al
tratamiento después de una pérdida
en
el
seguimiento. Estos pacientes pueden albergar bacilos
resistentes que surgieron durante
el
tratamiento
de
TB o pueden haber contraído de otras personas
nuevos bacilos resistentes (reinfección o infección primaria).
d. Para
el
diagnóstico de Resistencia a medicamentos, las pruebas de Laboratorio son:
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility), Sistema automatizado en medio
líquido MGIT (Mycobacterium Growth lndicator Tube, Prueba molecular de sondas de ADN, Método de
proporciones indirecto
en
medio Lowenstein-Jensen primera línea, Método de las proporciones
en
agar
en placa (APP) para medicamentos de primera y segunda línea.
e. Para combatir
la
TB drogoresistente, cuenta
con
fármacos denominados de segunda línea, como
amoxicilina/ clavulánico (Amx/Clv), amikacina (Am), bedaquilina (Bdq), capreomicina (Cm), cicloserina
(Cs), Clofazimina (Cfz), delamanid (Dlm), Etionamida (Eto), Kanamicina (Km), Levofloxacina (Lfx),
linezolid (Lzd)), moxifloxacina (Mfx), meropenem (Mpn), imipenem/ cilastatina (lpm/Cln), thioridazina
(Tio) entre otros.
f.
Examen de contactos. Los contactos
de
un
paciente con TB
DR,
deben ser controlados al inicio del
tratamiento
del
caso índice, a los
3,
6,
9,
12, 15,
18
y 24 meses o cada vez que presenten síntomas
respiratorios.
g.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son
más
frecuentes
en
los pacientes que reciben
un
tratamiento
antituberculoso de segunda línea, que
en
quienes reciben fármacos de primera línea y
son
la
principal
causa
de
interrupción del tratamiento.
Las condiciones iniciales para una correcta adhesión del paciente
al
tratamiento son
un
asesoramiento
adecuado
al
comienzo, una supervisión estrecha durante todo
el
tratamiento y una atención adecuada
si
existieran problemas de cualquier tipo.
Durante
la
primera consulta
se
deben reconocer y registrar las enfermedades concomitantes que se
asocian con
un
alto riesgo de aparición de reacciones adversas como son
la
diabetes,
la
insuficiencia
renal y hepática, malnutrición, infección por
el
VIH, consumo excesivo de alcohol y de drogas, etc.
Conocer
la
duración del tratamiento, permite establecer
el
plan de trabajo por cada paciente,
especialmente
los
dos primeros meses desde
el
inicio, son muy importantes para orientar y lograr la
adherencia.
Medicamentos
de
Reacciones adversas
Segunda Línea
Cicloserina Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad,
depresión, psicosis, convulsiones, vértigo.
Etionamida Síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal),
hepatitis, hipotiroidismo.
Aminoglucósidos Dolor
en
sitio
de
inyección, hipokalemia e hipomagnesemia,
(Amikacina,
Kanamicina), Nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y coclear, parestesias.
Capreomicina
Ácido p-amino Síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal),
salicílico hepatitis, hipotiroidismo, síndrome de malabsorción.
Fluoroquinolonas Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, síntomas
gastrointestinales, prolongación del intervalo QT (moxifloxacino).
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l 43
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12. Prevención
de
la
Tuberculosis
a. Vacunación
BCG
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette -Güerin) debe ser aplicada en todo recién nacido; brinda protección
aproximadamente un 80 % contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa
(MEC-TB) y Tuberculosis miliar. La eficacia para prevenir
la
TB pulmonar es muy variable, llegando en
el mejor de los casos
al
50%, por lo que tanto su indicación no está basada en evitar esta forma ni la
transmisión en la comunidad.
Las situaciones en que se contraindica o posterga
la
vacunación con BCG son:
• Inmunodeficiencia: Niños nacidos de madres infectadas por VIH (expuestos);
la
vacuna se
administrará solamente en caso de descartar infección por VIH en el niño. Los niños infectados con
VIH
no
serán vacunados con BCG.
• Recién nacidos con
un
peso menor a 2,500 gr, administrando la vacuna una vez que se alcance
dicho peso.
En
aquellos niños de 1 a 4 años de edad deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida según norma
técnica vigente y al término del esquema de administración deben recibir la vacuna BCG.
b. Control
de
infección por Tuberculosis
en
el
hogar
Se debe realizar medidas para evitar la transmisión de
la
Tuberculosis, orientando a la persona
diagnosticada con tuberculosis sobre
el
uso de mascarilla mientras tenga controles bacteriológicos
positivos, cubrirse la boca y nariz al toser, estornudar o hablar y desechar con cuidado el papel usado
en
un
depósito adecuado; promoción de la ventilación natural en la vivienda del afectado por TB, lugar
de
estudio, trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de las instituciones públicas y
privadas, especialmente mientras el resultado de
la
baciloscopias es frotis positivo .
c. Control de
la
Tuberculosis
en
la
Comunidad
El control de la tuberculosis implica acciones de salud pública, con todos los actores incluyendo la
comunidad y personal de salud, a través de:
• La detección precoz, realizando
la
pesquisa de sintomáticos respiratorios y personas con riesgo de
padecerTB.
•
El
tratamiento y curación de los casos detectados.
" La evaluación y seguimiento de los contactos de los casos índices.
• La vacunación BCG de los recién nacidos, prioritariamente dentro de las 12 horas de recién nacido
o durante el primer año de vida si no recibió vacuna.
•
La
notificación de los casos sospechosos y/o confirmados.
• Educación y promoción de salud.
13. Atención Integral y Centrada
en
la
persona afectada por Tuberculosis
Consiste en entender y practicar la atención sanitaria que adopta conscientemente
el
punto de vista de los
individuos, los cuidadores, las familias y las comunidades como partícipes y beneficiarios de sistemas de salud,
estén organizados no tanto en función de la enfermedad, sino de las necesidades integrales de la persona,
respetando
las
preferencias sociales.
En tuberculosis de acuerdo a la Norma técnica vigente, toda persona afectada por Tuberculosis debe recibir
atención integral
en
el Establecimiento de Salud durante todo su tratamiento, incluye; atención médica, atención
por enfermería, asistencia social, psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación nutricional, atención de
las comorbilidades y exámenes basales, según corresponda para el Monitoreo en
el
tratamiento TB sensible y
TB resistente.
Al respecto, se mencionan los siguientes aspectos relacionados a este enfoque:
a. Determinantes Sociales de
la
Salud
La Tuberculosis está íntimamente asociada a los determinantes sociales de la salud (DSS), tales como,
desigualdad, inequidad, concentración de riqueza y extensión de la pobreza, que dificultan o impiden a
grandes núcleos de la población el acceso
en
calidad y cantidad a los servicios de salud. Dichos DSS
son generados y resultado de
la
implantación de políticas socioeconómicas y ambientales, así como de
procesos de globalización y migración, entre otros, que conllevan, por una parte, débiles y poco eficaces
sistemas de salud
y,
por otra, poblaciones con elevada vulnerabilidad a
la
TB por hacinamiento,
malnutrición,
DM
y VIH, entre otras causas.
P á g i n a
32
1 43
Documento Técnico Orientador:
Manual
de
Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social
de
Salud -ESSALUD
Estos
factores representan
un
desafío para
el
abordaje de la TB desde
el
ámbito sanitario, por lo tanto,
se realizan acciones de abogacía, con otras Instituciones para implementar políticas y programas en
favor de las personas afectadas que
lo
ameriten.
b.
Estigma y Discriminación
en
Tuberculosis
El
estigma se describe con frecuencia como
un
proceso de devaluación, por
el
cual las personas
estigmatizadas quedan desacreditadas, son percibidas como menos valiosas o incluso consideradas un
peligro.
El
paciente afectado por Tuberculosis, presenta altos niveles de auto estigmatización,
se
aísla, tiene
vergüenza y temor de contagiar a
su
familia
y,
aunque resulte paradójico, el entorno familiar también los
discrimina, se les prohíbe compartir utensilios o espacios con otros miembros y amigos, porque esta
enfermedad está asociada a
la
pobreza y marginalidad, lo que repercute
en
el
diagnóstico oportuno, el
tratamiento integral y
en
la
adherencia
al
tratamiento.
El
respeto del derecho a la privacidad y la confidencialidad de las personas
con
tuberculosis son
fundamentales para combatir
la
estigmatización y la discriminación, así como la orientación sobre la
enfermedad y las medidas de control de infecciones
al
paciente y la familia.
c. Aspectos éticos
en
la
atención del paciente con tuberculosis
El
personal de salud que atiende a los pacientes con tuberculosis se encuentra frente a tres aspectos
relacionados a la ética y legislación; la discriminación de las personas con tuberculosis; la
confidencialidad diagnóstica; y
el
ejercicio de los poderes coercitivos del Estado para limitar
la
propagación de
la
enfermedad.
La mejor forma
de
proteger la salu9 de todas las personas es permitir que aquellas que padecen de
tuberculosis y son socialmente responsables, desarrollen vidas normales en la medida que su salud se
lo permita, ya que
la
discriminación y
el
estigma
se
ha convertido
en
un fenómeno mundial.
Existen principios absolutos concernientes a los derechos humanos y
es
considerado como un derecho
fundamental
no
ser objeto de discriminación. Sin embargo, estos principios y teorías dejan un amplio
margen de interpretación cuando
se
trata de una persona afectada por tuberculosis y aún más con la
coinfección VIH.
La confidencialidad
es
otro aspecto difícil de mantener porque
es
una enfermedad de salud pública,
sujeta a notificación y control epidemiológico.
En
ocasiones
no
se logra que la persona infectada informe
sus contactos, y
es
en
esos casos cuando se hace necesario preguntarse, en qué momento el derecho
individual a la confidencialidad, así como la clara necesidad práctica de alertar a las personas a que se
sometan a
la
prueba debe ceder ante
la
necesidad de proteger a otras personas.
Por otro lado, respecto a la coerción estatal,
en
el
caso
de
la tuberculosis se han visto favorecidas por
el
pánico tradicional generado por esta enfermedad considerada una amenaza para
la
salud pública.
Sin embargo,
no
hay
un
consenso
si
se
debería someter a sanciones legales cuando
el
paciente
no
es
regular o abandona
el
tratamiento.
Los serios problemas éticos, legales y sociales generados por esta enfermedad
en
todos los países,
señalan que aún no está totalmente trazada
la
ruta que le permitan
al
Estado proteger
la
salud pública
y
al
mismo tiempo, los derechos de las personas vulnerables.
d.
Tuberculosis y salud mental
La tuberculosis es una enfermedad
se
acompaña de un debilitamiento general, con poca energía y
capacidad física para las actividades cotidianas.
El
estigma social causa un gran impacto
en
el
paciente;
es por ello, que
se
siente rechazado y excluido de
la
sociedad, todo esto sumado a la larga duración del
tratamiento más aún los pacientes afectados con tuberculosis MOR, repercute
en
su
autoestima y la
salud mental, por lo tanto,
la
atención integral debe garantizar
el
acceso a la atención psicológica.
Así mismo,
el
personal de salud
en
la interacción con
el
paciente brinda apoyo emocional y fortalece la
autoestima del paciente; está comprobado que existe una relación significativa positiva entre la
autoestima y la capacidad de autocuidado, lo que indica que,
si
se mejora la autoestima de los pacientes,
también mejorará
su
capacidad de autocuidado, es decir,
el
autocuidado
es
en
gran parte
el
resultado
del quererse;
si
la persona tiene una visión buena de
sí
misma, puede desarrollar fácil y benéficamente
una cultura de autocuidado en todas sus dimensiones.
e. Alimentación y nutrición en Tuberculosis
La nutrición juega un papel fundamental
en
las personas que padecen la tuberculosis. Las necesidades
nutricionales del paciente con tuberculosis son muy variables, estas dependen del proceso de la
enfermedad, la edad del enfermo y
el
estado nutricional; cabe mencionar la mayoría de pacientes con
tuberculosis disminuyen el apetito, tienen
el
sentido del gusto alterado, padecen debilidad muscular y
desnutrición, por
lo
cual necesitan
un
aumento
en
calorías y líquido.
P á g i n a 33 1 43
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14.
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social
de
Salud -ESSALUD
El
tratamiento nutricional de
la
tuberculosis activa, implica conocer
su
relación con
el
estado nutricional
de
la
persona y
la
presencia de otras enfermedades, principalmente VIH y diabetes,
lo
cual es abordado
por
el
profesional de nutrición, para prevenir
la
desnutrición, lograr recuperar o mantener
el
peso ideal,
mejorar
la
función inmune relacionada con
la
infección, alcanzar las necesidades nutricionales
individuales.
f. Tuberculosis y Anticoncepción
Toda mujer
en
edad fértil diagnosticada
de
TB debe recibir atención
en
Planificación Familiar para elegir
el
método anticonceptivo de acuerdo a
lo
establecido por
la
Estrategia Sanitaria Nacional
de
Salud
Sexual y Reproductiva o quien haga
sus
veces.
Las pacientes que reciban esquemas de tratamiento que incluyan rifampicina no deben recibir
anticonceptivos orales porque disminuye
su
protección. Tener
en
cuenta que
en
algunas mujeres con
TB
los
anticonceptivos orales pueden ocasionar vómitos directamente después de
su
toma; por
lo
que
pueden tener riesgo de una menor absorción y por
lo
tanto la reducción de
la
eficacia de los
medicamentos antituberculosis.
g.
Apoyo social
Las redes de apoyo social es
el
conjunto de relaciones que integran a una persona con
su
entorno social,
o con personas con las que establecen vínculos solidarios y de comunicación para resolver necesidades
específicas; pueden reducirse o extenderse proporcionalmente
al
bienestar material, físico o emocional
de
sus
integrantes, y
al
involucramiento y
la
participación activa
en
el
fortalecimiento de
las
sociedades.
Entre los tipos de apoyos que brindan las redes podemos encontrar los siguientes:
a.
Emocionales: afectos, confianza, compañía, empatía, reconocimiento, escucha. Puede ser a
través de visitas, llamadas telefónicas, invitaciones, abrazos, etc.
b.
Instrumentales: Ayuda para transportarse, labores del hogar, hacer las compras,
el
cuidado o
acompañamiento.
c.
Cognitivos: Intercambio de experiencias, información, consejos que permitan entender o
recordar una situación, etc.
d.
Materiales: Dinero, alojamiento, comida, ropa, donaciones, etc.
Entre quienes pueden ayudar
al
paciente durante todo
el
tratamiento, se pueden mencionar: miembros
de
la
familia, amigos, docentes, miembros de comunidad religiosa, vecinos.
El
apoyo social es importante
para los pacientes
con
tuberculosis;
el
personal de salud debe solicitar a los pacientes que identifiquen
a quienes pueden ayudarlos
con
el tratamiento a recordar cuándo tomar los medicamentos o acudir a
las citas. Con
el
permiso del paciente,
se
puede incluir a familiares, amigos u otras personas a las
Consejerías, de modo que también comprendan
el
diagnóstico y qué
es
lo
que debe hacer
el
paciente.
Tuberculosis y confección de VIH
La
infección por VIH es
un
factor de riesgo conocido para
el
desarrollo de
la
TB, esta interacción biológica
ha
aumentado
la
carga mundial de
la
tuberculosis.
La
TB
acelera
la
replicación del VIH,
la
progresión de
la
infección y agrava
el
curso de
la
enfermedad. Por
su
lado
el
VIH favorece
la
reactivación de
la
TB
en
infectados, favorece
la
progresión hacia la enfermedad, aumenta
la
mortalidad de TB y complica
la
TB
MOR
.
El
manejo integral de
la
persona con coinfección TB-VIH,
es
responsabilidad de los equipos multidisciplinarios
de los servicios de prevención y control de
la
tuberculosis y de prevención y control del VIH. Los
establecimientos de salud que brindan tratamiento antituberculosis y diagnostican casos de VIH, deben
referirlos a
un
establecimiento de salud que brinda tratamiento antirretroviral
lo
más antes posible.
En
una persona con confección TB-VIH, se debe iniciar primero
el
tratamiento antituberculosis y posteriormente
la
terapia antirretroviral, asegurando
el
seguimiento y
la
adherencia para ambos tratamientos.
Es
necesario informar a
los
pacientes con
VIH
respecto a
su
mayor riesgo de TB y explicar
la
importancia de
evitar
la
exposición a personas
con
tos o
con
la
enfermedad. Motivarlos sobre
la
necesidad de consultar e
informar
al
personal de salud la presencia de tos u otros síntomas sugerentes de infección respiratoria o
infección sistémica.
Por otro lado, las salas de espera de atención a pacientes con
VIH
son ámbitos de potencial exposición a TB,
los Establecimientos de Salud deben tomar
las
medidas administrativas y de prevención necesarias tales como
educación del personal, etiquetas de tos y disponer de mascarillas, además de cumplir
con
las precauciones
respiratorias para pacientes internados con sospecha o confirmación de TB pulmonar.
P á g i n a 34 1 43
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el
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15. Tuberculosis y COVID-19
Las personas con TB y COVID-19 muestran síntomas similares como tos, fiebre y dificultad para respirar.
Ambas enfermedades atacan principalmente a los pulmones
y,
si bien los dos agentes biológicos se transmiten
principalmente a través del contacto estrecho vías respiratorias, el período de incubación desde la exposición
a la enfermedad es más largo en
la
TB y suele presentar un inicio lento.
La tos en la TB suele producir esputo e incluso sangre, pero en
la
COVID-19 sin complicaciones la tos es
generalmente seca en
la
etapa inicial.
Un diagnóstico temprano tanto de
la
TB como de la COVID-19 es importante en la atención de las personas
propensas a una respuesta desfavorable, incluida la muerte. La edad avanzada y ciertas enfermedades
concomitantes como la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumentan la probabilidad de
tener
un
cuadro grave de COVID-19 y de necesitar cuidados intensivos y ventilación mecánica.
El
tratamiento contra la TB no es diferente en las personas con o sin COVID-19, aunque
la
experiencia sobre
el
tratamiento conjunto de
la
TB y
la
COVID-19 es aún limitada. Sin embargo,
la
interrupción del tratamiento
contra la TB en los pacientes con COVID-19 debe hacerse solo en casos excepcionales.
El
tratamiento
preventivo de
la
TB y
el
tratamiento de la TB farmacosensible o farmacorresistente se deben continuar sin
interrupción, ya que es importante proteger
la
salud del paciente.
Vacunación contra la COVID-19; las personas afectadas por tuberculosis (PAT) a partir de los 5 años de edad
son consideradas como una población priorizada dentro del plan nacional actualizado de vacunación contra la
COVID-19, por
lo
que deberá promoverse su protección según los protocolos de vacunación establecidos por
el ente rector.
16. Tuberculosis y Diabetes Mellitus
Las personas viviendo con diabetes mellitus 2 (DM), tienen hasta tres o cuatro veces mayor riesgo de
desarrollar tuberculosis en comparación con personas que no padecen DM. Así mismo, según estudios, el 1 O
-30% de los pacientes con tuberculosis también padecen diabetes mellitus 2.
La tuberculosis en las personas con diabetes puede presentarse de forma atípica con síntomas y signos más
graves. En las personas con diabetes la tuberculosis puede progresar más rápido, presentarse con más
síntomas sistémicos y torácicos y asociarse a una baciloscopia y un cultivo con mayor grado de positividad. La
evidencia muestra que las personas con hiperglucemias mal reguladas tienen más probabilidad de padecer
formas más graves de tuberculosis.
En
toda persona afectada de TB debe realizarse el tamizaje de
DM
con glicemia en ayunas. Los pacientes con
comorbilidad TB-DM deben ser evaluados mensualmente por un endocrinólogo.
La articulación entre el PCT y los servicios que atienden a los pacientes crónicos es muy importante para la
orientación tanto para lo relacionado a
la
TB y del manejo de la Diabetes Mellitus.
17. Tuberculosis
en
Niños
La tuberculosis en el niño muestra diferencias con respecto al adulto en cuanto al comportamiento
epidemiológico, presentación clínica, métodos diagnósticos utilizados, esto es aún más visible
en
lactantes y
preescolares, es así que tan solo el manejo terapéutico es semejante. Los niños que desarrollan enfermedad
generalmente lo hacen en los dos años que siguen a
la
primoinfección. Cuando ésta ocurre antes de la
adolescencia,
el
riesgo de progresar a enfermedad aumenta y puede ser grave especialmente en los niños
menores de 5 años y en los inmunocomprometidos.
Son susceptibles de enfermar por tuberculosis, los niños que viven en un hogar donde hay
un
adulto con
tuberculosis activa o un alto riesgo de contraerla, los niños infectados con el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH} u otra afección que debilite
el
sistema inmunitario; los que nacen en un país con alta prevalencia de TB,
los que viven en
un
refugio o con alguien que haya estado en la cárcel.
Al igual que en los adultos
el
seguimiento terapéutico es mensual, valorando el cumplimiento y tolerancia a los
medicamentos antituberculosos, presencia de signos clínicos de toxicidad y evolución de los síntomas, siendo
la
madre o responsable del cuidado del niño quien informa sobre la condición del niño y a quien se le brinda la
orientación durante
el
tratamiento.
Especial atención es
la
pérdida o la falta de ganancia de peso adecuada, puede indicar falla del tratamiento.
Además, las drogas antituberculosas se deben dosificar según
el
peso corporal, por lo que
la
supervisión
mensual del peso es especialmente importante
en
la
edad pediátrica para ajustar
la
dosis de los medicamentos.
P á g i n a 35 1 43
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Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
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18. Tuberculosis
en
condiciones especiales
a.
Tuberculosis
en
el
embarazo, recién nacido y lactancia
La
tuberculosis
en
el
embarazo y
el
puerperio se asocia a una mayor morbi-mortalidad materna, fetal y del
recién nacido, que es más elevada aún
en
la
ce-infección VIH. Las complicaciones obstétricas vinculadas
a
la
tuberculosis que
se
describen son: aborto espontáneo, pre-eclampsia, restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU), amenaza de parto y parto pre-término, bajo peso
al
nacer, aumento de
la
morbimortalidad neonatal y pre-eclampsia.
El
tratamiento debe iniciarse usando
los
mismos esquemas dispuestos
en
las normas vigentes; está
demostrado que las drogas de primera línea, atraviesan
la
placenta pero
no
se
han demostrado efectos
teratogénicos
en
humanos. Precisar que
el
inicio del tratamiento
al
menos 2 semanas antes del parto
disminuirá
la
probabilidad
de
transmisión aérea
al
neonato.
El
neonato que presenta TB puede ser asintomático o presentar síntomas inespecíficos como letargo, fiebre,
dificultad
en
la
alimentación, bajo peso
al
nacer y escaso aumento de peso posnatal. Los signos clínicos
también
son
inespecíficos y pueden incluir dificultad respiratoria, neumonía no resolutiva,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, distensión abdominal
con
ascitis o
un
cuadro clínico de "sepsis
neonatal" con
TB
diseminada.
El
diagnóstico y tratamiento
se
realiza por los especialistas
en
Neonatología, quienes indican radiografía de
tórax, Baciloscopías, prueba molecular automatizada
en
tiempo real (GeneXpert/MTB RIF) y otros como
aspirados traqueales
en
niños intubados.
El
tratamiento se inicia ante
la
sospecha de enfermedad, mientras
se
espera
la
confirmación bacteriológica por
el
riesgo elevado de progresión de
la
misma
en
el recién nacido.
En
los neonatos asintomáticos nacidos
de
madres con TB,
la
vacunación BCG, durante los estudios de
detección
de
la
tuberculosis o de infección tuberculosa latente
en
el
neonato, no
se
debe administrar debido
a que
la
vacuna interferirá con
la
interpretación de
la
prueba de tuberculina. Posteriormente de acuerdo a
lo
dispuesto a
la
norma técnica vigente pueden recibir
la
BCG.
La
lactancia debe continuar, excepto
la
existencia de mastitis tuberculosa o TB
MOR.
La
pequeña
concentración de droga que pasa a
la
leche materna
no
es tóxica para
el
lactante.
En
el
caso de TB sensible,
si
la
madre aún no
ha
cumplido
un
mínimo de
15
días de tratamiento deberá utilizar mascarillas N95.
El
aislamiento
se
indicará solamente
en
el
caso de TB
MOR
sospechosa o confirmada.
b.
Tuberculosis
en
pacientes
con
enfermedad renal crónica.
La tuberculosis
es
un
problema importante
en
los pacientes con enfermedad renal crónica (ERG) teniendo
en
cuenta que
la
prevalencia
es
mayor que
en
la
población general y que
el
pronóstico
es
más desfavorable,
sobre todo
en
los pacientes
en
hemodiálisis, debido a que
el
riesgo de reactivación de una infección
tuberculosa latente es significativamente mayor que
en
la
población general.
El
aumento de
la
TB
en
esta población
se
debe principalmente
al
compromiso inmunitario a nivel de
la
inmunidad celular y otros factores
de
riesgo como
la
edad avanzada, uso de inmunosupresores
(glomerulopatías, trasplante renal), comorbilidades así como factores de riesgo epidemiológicos: visitas
hospitalarias frecuentes, contacto prolongado y frecuente con otros pacientes
en
riesgo similar de presentar
la
enfermedad.
c.
Tuberculosis
en
pacientes con enfermedades hepáticas
La
tuberculosis
es
una enfermedad que
se
observa
en
los pacientes portadores de enfermedades hepáticas
con mayor frecuencia que
en
la
población general, existiendo reportes
de
una incidencia 5-15 veces mayor
en
pacientes con cirrosis, pudiendo considerarse
un
factor de riesgo independiente
En
particular, los
pacientes con hepatopatía alcohólica o hepatitis C tienen mayor riesgo de desarrollar TB.
La insuficiencia hepática condiciona
la
existencia de alteraciones del sistema inmune que favorecen
el
desarrollo
de
enfermedad tuberculosa.
La
presentación clínica puede ser atípica o superponerse con
la
enfermedad de base, siendo las formas de TB extra-pulmonar más frecuentes,
lo
cual puede dificultar
el
diagnóstico.
Uno
de
los mayores desafíos
en
los
pacientes con afecciones hepáticas y TB es
el
tratamiento
antituberculoso, debido a que
el
mismo incluye drogas potencialmente hepatotóxicas.
En
los casos de
enfermedad hepática descompensada
la
situación
es
aún
más compleja debiendo recurrir frecuentemente
a drogas antituberculosas de
2º1ínea.
La
mayor posibilidad de hepatotoxicidad por los fármacos antituberculosos
es
la
principal determinante de
un
peor pronóstico
en
este grupo de pacientes.
d.
Tuberculosis
en
pacientes inmunodeprimidos
no
VIH: enfermedad autoinmune, reumatológica e
inflamatoria intestinal.
Las patologías autoinmunes tales como Artritis Reumatoidea, Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso
Sistémico, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, entre otras, requieren tratamiento con fármacos
inmunosupresores y frecuentemente biológicos. Los pacientes que reciben terapia inmunosupresora como
corticoides, Fármacos Modificadores de
la
Enfermedad (FAME: metotrexate, leflunomida, etc.) o biológicos
P á g i n a 36 1 43
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Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
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anti TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, etc.) muestran
un
riesgo elevado de desarrollar TB; ya sea
por reactivación de una infección latente como por progresión de una infección primaria.
Además, dichas enfermedades per se aumentan
el
riesgo de TB; por ejemplo, la Artritis Reumatoidea
aumenta
al
doble
el
riesgo respecto a la población general. Estos pacientes suelen presentar más
frecuentemente formas diseminadas y extrapulmonares de TB.
Es
fundamental tener presente la búsqueda
de infección tuberculosa latente (ITBL) y realizar quimioprofilaxis así como tener un alto índice de sospecha
de TB para diagnosticar y tratar una enfermedad activa rápidamente.
e.
Tuberculosis como Enfermedad Ocupacional
La transmisión de la tuberculosis
en
los Establecimientos de Salud a los pacientes y los trabajadores de
la
salud
ha
sido reportado en prácticamente todos los países del mundo independientemente de la incidencia
de tuberculosis local. Dentro de las poblaciones
en
riesgo de tener una tuberculosis se encuentra
el
personal
de salud.
El
riesgo de infección tuberculosa y enfermedad aumenta con ciertos factores de riesgo ocupacionales
como:
a)
número
de
años
de
trabajo
en
los Establecimientos de Salud donde los pacientes con TB son
atendidos,
b)
la
atención directa de estos pacientes,
c)
los trabajadores
en
los servicios de urgencias o
unidades de medicina o medicina intensiva,
d)
la
atención de pacientes con VIH
e)
la
participación
en
los
procedimientos médicos que generan aerosoles (como inducción de esputo, broncoscopía) y
f)
malos
sistemas de ventilación.
Al ser considerada la tuberculosis una enfermedad ocupacional ligada
al
trabajo
en
el
sector salud, en todo
trabajador
de
salud
con
diagnóstico de TB pulmonar debe realizarse prueba de sensibilidad rápida, e
implementarse
el
tratamiento y DOTS respectivo conforme lo establece la normatividad vigente. Todo
trabajador de salud que padece de enfermedades inmunosupresoras, no debe trabajar
en
áreas de alto
riesgo de transmisión de TB.
19. Derechos y deberes
de
una persona afectada por tuberculosis
Según la Ley de prevención y control
de
la tuberculosis
en
el
Perú (Ley Nº 30287) y
su
reglamento, establece
derechos y deberes para las personas que padecen de esta enfermedad.
a.
Derechos
No ser discriminada y canalizar sus denuncias a través
de
los órganos correspondientes.
Gozar, de manera prioritaria, de los beneficios que proveen los programas estatales de inclusión social,
siempre que cumpla con los requisitos establecidos por este y con
su
tratamiento médico.
Durante
el
tratamiento tiene derecho a ser informada sobre los servicios de salud disponibles, estado de
su
salud, exámenes, tratamiento, reacciones adversas, importancia de
la
adherencia
al
tratamiento; así como
a acceder a la copia de
su
historia clínica cuando la solicite.
Aceptar o rechazar las intervenciones quirúrgicas, y ser informada sobre sus ventajas y riesgos.
Elegir
si
desea o
no
participar
en
programas de investigación.
Tener privacidad y respeto a
su
dignidad, creencia religiosa y cultural.
Presentar queja o reclamo por los canales proporcionados y ser atendida.
Ser reincorporada a
su
centro laboral cuando
el
médico
lo
autorice.
P á g i n a
37
1 43
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Manual de Consejería en Tuberculosis en
el
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b.
Deberes
Informar
al
personal de salud sobre
su
diagnóstico, antecedentes de TB, otras
enfermedades, y facilitar
la
identificación de sus contactos.
Cumplir estrictamente con
el
tratamiento prescrito.
Informar
al
personal de salud sobre cualquier dificultad con
la
continuidad del tratamiento.
Contribuir
al
bienestar de
la
comunidad, identificando
al
sintomático respiratorio y
orientándolo para que acuda
al
establecimiento de salud.
Compartir conocimientos y experiencias obtenidas durante
el
tratamiento para la TB.
Mostrar consideración y respeto por los derechos de otros pacientes y personal de salud.
Utilizar la mascarilla quirúrgica
en
todo lugar y cumplir con las medidas de control de
infecciones indicadas por
el
personal de salud, mientras permanezca con bacteriología
positiva.
c.
Beneficios para
el
trabajador afectado por tuberculosis
Nulidad de despido por condición de salud.
Continuidad del trabajador en
su
centro de trabajo.
Derecho de descanso médico a causa de tuberculosis.
Facilidades para cumplir
el
tratamiento estrictamente supervisado.
P á g i n a 38 1 43
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'
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Manual
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Consejería en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 7
TEST CONOCIENDO MIS HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
El
siguiente test te ayudará a identificar algunas habilidades de comunicación. Indica en qué nivel sientes que has logrado
desarrollar estas habilidades en tu relación con la persona afectada por tuberculosis.
Puntaje:
5 corresponde al nivel más desarrollado
1 d 1 • 1 d
II
d
correspon e a
n1ve
menos esarro a o
Habilidades de comunicación Empática 1 2 3 4 5
Escucho
al
otro con atención. Mantengo contacto visual con quien estoy hablando
Demuestro
al
otro que le estoy escuchando: doy señales de escucha, parafraseo:
"entiendo que ... "
No interrumpo mirando el celular, revisando información, etc.
Realizo preguntas para asegurar que he comprendido lo que me dijo el otro
Demuestro actitud de apertura
Observo el lenguaje corporal del otro: expresión facial, gestual, postura
Capto los sentimientos y emociones de la otra persona. Muestro interés y preocupación
sincero oor el otro.
No cambio el tema de conversación cuando la otra persona necesita comentar algo.
Mi puntaje en comunicación empática es:
Habilidades de comunicación Asertiva 1 2 3 4
Controlo sentimientos como el temor, cólera o ansiedad que pueden impedir que
me
comuniaue asertivamente.
Busco el momento oportuno y la situación adecuada para comunicar lo que quiero.
Expreso mis pensamientos o sentimiento de forma clara y directa.
Asumo
la responsabilidad de lo que digo, utilizando expresiones como:
"yo
creo, yo pienso
que ... yo no deseo"
Identifico mis creencias, valores y prejuicios que pueden distorsionar la comunicación con
el otro.
Digo las cosas en el momento en que es necesario hacerlo.
Me comunico en
un
tono amable, afectivo, pero a la vez seguro y firme.
Identifico con claridad lo que pienso, siento y quiero expresar.
Mi postura corporal es coherente con el mensaje transmitido.
Mi
puntaje en comunicación asertiva es:
Habilidades de comunicación Efectiva 1 2 3 4
Dejo
de
lado mis puntos de vista para entender a los demás.
Brindo la confianza necesaria para que me hagan peguntas y expresen sus
preocupaciones y emociones.
Expreso mis pensamientos o sentimiento de forma clara y directa.
Hablo pausadamente con tono de voz cálido y respetuoso.
Compruebo si han entendido la información que brindé.
Utilizo
un
lenguaje que se adapta a la realidad de la persona afectada, evitando palabras
técnicas.
Demuestro una actitud positiva.
Brindo alguna opción de selección frete a los problemas que me plantea el otro.
Llamo por su nombre a las personas afectadas por TB.
Aclaro todas las dudas o temores de la persona afectada con TB o canalizo hacia otros
miembros del equipo interdisciplinario.
Mi
puntaje en comunicación Efectiva es:
''
Elige tras habilidades en las que hayas obtenido el menor punta¡e y plantea alternativas para me¡orar estas habilidades de
comunicación
5
5
*Fuente: Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia al tratamiento de las personas afectadas por tuberculosis-Guía
para el participante- Personal de salud. Ministerio de Salud 2015.
P á g i n a 39 1 43
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejerfa en Tuberculosis en
el
Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 8
GUÍA DE OBSERVACIÓN HABILIDADES
EN
LA CONSEJERÍA*
Fecha:
___
_
Establecimiento de Salud:
____________
_
Personal salud realiza labor Consejería:
____________
_
Fue capacitado en Consejería?
____
¿Hace cuánto tiempo? Menor de 1 año ( ) Más de 1 año ( )
Calificación:
Debe
Habilidad SI NO mejorar
Busca lograr un ambiente propicio (tranquilo, sin interrupciones) para hacer la
1 consejería.
2 Saluda al paciente por
su
nombre y establece una relación cordial.
Pregunta
al
paciente cómo le va
en
su tratamiento. Identifica necesidades y/o
3 problemas haciendo preguntas abiertas.
4 Escucha
al
paciente con atención. Mantiene
el
contacto visual.
5 Capta los sentimientos y emociones del paciente
6 Se interesa por las dificultades que
el
paciente expresa.
Identifica y explica
al
paciente los posibles factores que podrían obstaculizar el
7 tratamiento.
Ayuda
al
paciente a reconocer sus fortalezas para enfrentar los obstáculos en
su
8 tratamiento.
9 Responde las necesidades particulares del paciente.
10
Adapta y sugiere nuevas preguntas para profundizar
el
conocimiento del paciente.
Prioriza y brinda la cantidad de información que puede ser recordada y seguida (dos
11
o tres recomendaciones de acuerdo con la situación encontrada).
12
Expresa
lo
que quiere decir de forma clara, sencilla y precisa.
i.11
DE~
Rea.liza preguntas para asegurar la comprensión del paciente respecto a lo explicado.
~¡
~
13
L·
.....
J Explica que son acuerdos (compromisos), y que no sólo son recomendaciones o
oc.
'i?
14
mensajes.
sub-Ge
•;t'I
15
Establece acuerdos (compromisos) concretos y factibles con
el
usuario.
~-
~\10
,',;;/
=
16
Verifica
el
cumplimiento de los acuerdos de
la
anterior cita.
-
,~e/>JOílC/ó'
Motiva al usuario a ponerlos
en
práctica con
el
apoyo de
su
familia.
~
~,.
17
~,§
"ºªº
~
r"
~
18
Concreta con
el
usuario la fecha para la próxima cita.
"'
'C
l
............
á
i~
••"-zj,'.'1-1f>.iR\f>.C,
f?
Demuestra actitud de apertura, respeto cordialidad sin prejuicios hacia
el
paciente.
·"'v.
J.
oe.P.E.~íE.
e:,'b
19
o1..,~
Q'
Se despide deja
un
mensaje sobre
la
importancia de continuar y terminar
el
1J'
ESS~I.\)
20
tratamiento.
*Adaptación de la Guía de Observación, Comunicación efectiva para fortalecer la adherencia
al
tratamiento de las personas afectadas por
Tuberculosis-Guía para
el
participante- Personal de salud. Ministerio de Salud 2015
Recomendaciones:
Nombre y firma del evaluador
P á g i n a
40
1
43
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en el Seguro Social de Salud -ESSALUD
ANEXO Nº 09
ENCUESTA SATISFACCIÓN DEL USUARIO DE LA CONSEJERÍA EN TUBERCULOSIS
Fecha:
__
_
Establecimiento de Salud:
________
_
Indicaciones: Esta encuesta es anónima y tiene por finalidad conocer el grado de satisfacción que usted tiene
respecto a la Consejería en Tuberculosis. Le pedimos responder las preguntas con sinceridad.
Marque con una X según corresponda
1.
¿Cuántos años tiene?
a.15 a 17 años ( )
b.
18-29 años ( )
c.
30-59 años ( ) d.60 años a más ( )
2.
¿Cuál es su grado de Instrucción:
a.
Primaria ( )
b.
Secundaria ( )
c.
Superior ( )
3.
La consulta de consejería que ha recibido, ha sido:
a.
Por primera vez ( )
b.
Al primer mes de tratamiento ( ) c. Al cambio de fase ( ) d. Al alta ( )
4. ¿Le pareció cómodo
el
ambiente para la atención de la consejería?
Si
( ) No ( )
5.
¿Le explicaron con palabras sencillas lo relacionado a la tuberculosis?
Si ( ) No ( )
•ot~
6. ¿Durante la consejería se respetó su privacidad?
,¡~~~
t i ( ) No ( )
l!!l
· · • ¿Le prestó atención el profesional que lo atendió?
~¡,¡MASCAR
"c.¡
i ( ) No ( )
-:~.
Sub-Gtre!it
,Ji
•
•.~
dS',
·
• ·
8.
¿Cuáles fueron los acuerdos tomados en la sesión de consejería?
9.Considera que el tiempo destinado para la consejería fue:
a.
Muy breve ( )
b.
Breve ( )
c.
Ni
breve ni largo ( )
d.
Largo ( )
e.
Muy largo ( )
10. ¿Está satisfecho con el trato que recibió durante la consejería?
a.
Muy satisfecho ( )
b.
Satisfecho ( ) Más o menos satisfecho ( )
d.
Poco satisfecho
e.
Insatisfecho ( )
11. ¿Cómo calificaría la atención brindada en la Consejería?:
a.
Muy buena ( )
b.
Buena ( ) Regular ( )
d.
Mala
e.
Muy mala ( )
Si tiene alguna sugerencia, escríbala aquí:
Fuente: Elaboración propia
P á g i n a
41
1 43
1.
2.
o
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.....
.
oc.
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3.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Documento Técnico Orientador:
Manual de Consejería en Tuberculosis en
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Seguro Social de Salud -ESSALUD
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P á g i n a 43 1 43
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