Aprueban denominaciones para planes del Seguro Potestativo a que se refiere el Acuerdo N° 46-18-ESSALUD-2004
| Fecha de publicación | 27 Diciembre 2004 |
| Fecha de disposición | 27 Diciembre 2004 |
Pág. 283415
NORMAS LEGALES
Lima, lunes 27 de diciembre de 2004
Aprueban denominaciones para pla-
nes del Seguro Potestativo a que se
refiere el Acuerdo Nº 46-18-ESSALUD-
2004
SEGURO SOCIAL DE SALUD
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS Nº 062-GCSEG-GDA-ESSALUD-2004
Lima, 3 de diciembre de 2004
CONSIDERANDO:
Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46-
18-ESSALUD-2004 se aprobó el Nuevo Seguro Potesta-
tivo, que comprende tres planes de salud, cuyas caracte-
rísticas principales se encuentran detalladas en el Anexo
que forma parte integrante de dicho Acuerdo;
Que, asimismo, se facultó a la Gerencia de Divi-
sión de Aseguramiento, a aprobar la denominación
más conveniente de los mencionados planes, así
como, a aprobar las cláusulas del contrato del Nuevo
Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes, ade-
más de dictar las disposiciones que se requieran para
su implementación, debiendo dar cuenta al Consejo
Directivo;
Que, mediante Resolución Nº 012-GDA-ESSALUD-
2004, se faculta a la Gerencia Central de Seguros a
aprobar las cláusulas del contrato del Nuevo Seguro
Potestativo y de cada uno de sus planes, así como su
denominación e implementación correspondiente, ade-
más de dictar las disposiciones que se requieran para el
traslado de los asegurados de Regímenes Especiales al
Nuevo Seguro Potestativo;
Que, para la implementación de los Planes del Nuevo
Seguro Potestativo es necesario aprobar la denomina-
ción de los Planes, las cláusulas de los contratos res-
pectivos, así como, los formularios de afiliación;
¿ Cuándo utilizo este formulario?
Este formulario lo deberá utilizar el ase
g
urado cuando necesite rectificar sus datos básicos y
g
enerales y/o unificar
su códi
g
o auto
g
enerado.
¿Cómo lleno el formulario?
I. DATOS DEL SOLICITANTE
- Consi
g
ne el auto
g
enerado, apellido paterno, apellido materno y nombres.
- Indique la fecha de nacimien to, consi
g
ne el año con cuatro dí
g
itos.
- Consi
g
ne el tipo y número de doc umento de identidad. Vea la tabla N° 1.
- Indique su estado civil y núme ro telefónico.
- Indique su dirección actual.
- En caso de ser derechoh abiente, deberá llenar los datos del titul ar
- Consi
g
ne el apellido paterno, ape llido materno y nombres del titular.
- Consi
g
ne el tipo y número de doc umento de identidad. Vea la tabla N° 1.
- Indique la fecha de la solicitu d
- Firma del solicitante
II. DATOS BÁSICOS A RECTIFICAR
En caso requiera rectificar datos como los apellidos y nombres, fecha de nacimiento y sexo:
- Indique en la columna "Di ce" los datos a rectificar.
- Indique en la columna "De be decir" los datos correctos.
III. UNIFICACIÓN DE AUTOGENERADO S
En caso cuente con más de un auto
g
enerado re
g
istrado:
- Indique el (los) auto
g
enerado(s) encontrados.
Nota: El trámite culmina con la emisión de un CIR (comprobante de informacion recibida) que reflejará la
rectificación realizada, el mismo que le será entre
g
ado por el personal de EsSalud.
Instrucciones para llenar el Formulario 1068
Tabla N°1
TIPO DE DOCUMENTO
C
Ó
DIGO DESCRIPCI
Ó
N
1
2
3
4
7
10
11
DNI
Carné de Fuerzas Policiales
Carné de Fuerzas Armadas
Carné de extranjería
Pasaporte
Auto
g
enerado
Partida de Nacimiento
¿ Cuándo utilizo este formulario?
Este formulario lo deberá utilizar el ase
g
urado cuando necesite rectificar sus datos básicos y
g
enerales y/o unificar
su códi
g
o auto
g
enerado.
¿Cómo lleno el formulario?
I. DATOS DEL SOLICITANTE
- Consi
g
ne el auto
g
enerado, apellido paterno, apellido materno y nombres.
- Indique la fecha de nacimiento, consi
g
ne el año con cuatro dí
g
itos.
- Consi
g
ne el tipo y número de docume nto de identidad. Vea la tabla N° 1.
- Indique su estado civil y número telefónico.
- Indique su dirección actual.
- En caso de ser derecho habiente, deberá llenar los datos del titular .
- Consi
g
ne el apellido paterno, apell ido materno y nombres del titular.
- Consi
g
ne el tipo y número de docume nto de identidad. Vea la tabla N° 1.
- Indique la fecha de la solic itud.
- Firme como solicitante.
II. DATOS BÁSICOS A RECTIFICAR
En caso requiera rectificar datos como los apellidos y nombres, fecha de nacimiento y sexo:
- Indique en la columna "Dice" los datos a rectificar.
- Indique en la columna "D ebe decir" los datos correctos.
III. UNIFICACIÓN DE AUTOGENERADOS
En caso cuente con más de un auto
g
enerado re
g
istrado:
- Indique el (los) auto
g
enerado(s) encontrados.
Nota: El trámite culmina c on la emisión de un CIR (comprobante de in formacion recibida) que reflejará la
rectificación realizada, e l mismo que le será entre
g
ado por el personal de EsSalud.
23382
Pág. 283416
NORMAS LEGALES
Lima, lunes 27 de diciembre de 2004
De conformidad con lo señalado por el Acuerdo de
Consejo Directivo Nº 46-18-ESSALUD-2004 y en uso
de las atribuciones conferidas;
SE RESUELVE:
Artículo 1º.- APROBAR las siguientes denominacio-
nes para los planes del Seguro Potestativo, a que se
refiere el numeral 1 del Acuerdo de Consejo Directivo Nº
46-18-ESSALUD-2004:
• Plan "A": Plan Protección Total.
• Plan "B": Plan Protección Vital.
• Plan "C": Plan Emergencias Accidentales.
Artículo 2º.- APROBAR las Cláusulas de los Con-
tratos correspondientes a los Planes Protección Total y
Protección Vital del Seguro Potestativo, que forman par-
te de la presente Resolución.
Artículo 3º.- APROBAR, los siguientes formularios
que forman parte integrante de la presente Resolución:
• Formulario Nº 1065 y Anexo, Formulario de Afilia-
ción (original y una copia para EsSalud y una copia para
el Afiliado).
• Formulario Nº 1066, Modificación de Datos - Reso-
lución de Contrato (original y una copia para EsSalud y
una copia para el Afiliado).
• Formulario Nº 1067, Declaración Jurada de rela-
ción de concubinato (original para EsSalud y una copia
para el Afiliado).
Artículo 4º.- La presente Resolución entrará en vi-
gencia a partir del 1º de enero de 2005.
Regístrese, comuníquese y publíquese.
SEGUNDO MONTOYA MESTANZA
Gerente Central de Seguros
CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO
Plan Protección Total
CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES
El Seguro Social de Salud, quien en adelante será
denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO y su cón-
yuge debidamente inscrito en este Plan de Salud, cober-
tura de salud en las condiciones que se establecen en el
presente contrato.
Este Plan de Salud comprende única y exclusivamen-
te a los ex asegurados de Regímenes Especiales, cons-
tituido por los asegurados facultativos independientes,
continuadores facultativos, choferes profesionales inde-
pendientes y amas de casa y/o madres de familia, desde
56 años de edad y excepcionalmente el ex asegurado y/
o su cónyuge de alguno de los indicados Regímenes Es-
peciales menor de 56 años con enfermedad crónica.
El presente contrato se encuentra regulado por la
Ley Nº 27056, su Reglamento aprobado mediante el
Decreto Supremo Nº 002-99-TR y demás normas co-
nexas. La Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado
mediante el Decreto Supremo Nº 009-97-SA y normas
modificatorias y/o complementarias.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la aplicación del presente contrato, incluyendo
sus anexos, se entiende por:
2.1 Accidente, es toda lesión corporal producida por
acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza ex-
terna, repentina y violenta que obra súbitamente sobre
la persona, independientemente de su voluntad y que
puede ser determinada por los médicos de una manera
cierta.
2.2 Afiliado, es el asegurado titular beneficiario del
presente contrato. Es el ex asegurado facultativo inde-
pendiente, continuador facultativo, chofer profesional in-
dependiente y ama de casa y/o madre de familia, desde
56 años, que no haya perdido dicha condición de asegu-
rado o excepcionalmente el ex asegurado o su cónyuge
de alguno de los indicados Regímenes Especiales me-
nor de 56 años con enfermedad crónica, inscritos en el
plazo establecido por ESSALUD.
2.3 Cónyuge, es el asegurado cónyuge mujer, o va-
rón incapacitado, desde 56 años de edad, de EL AFILIA-
DO; excepcionalmente el cónyuge mujer o varón inca-
pacitado menor de 56 años con enfermedad crónica.
Ambos inscritos como cónyuge de régimen especial
dentro del plazo de vigencia de dicho régimen.
2.4 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o
cónyuge deben pagar a ESSALUD y a partir del cual se
le otorgarán las prestaciones.
2.5 Enfermedad crónica, es la enfermedad que tie-
ne un tiempo de evolución prolongada o permanente y
requiere de un tratamiento y control continuo, es deter-
minada por ESSALUD.
2.6 Emergencia, toda alteración o compromiso del
estado de salud de una persona, que se presenta súbi-
tamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de
órganos y sistemas vitales. Las situaciones de emer-
gencia son identificadas y calificadas como tales exclu-
sivamente por el profesional de salud.
2.7 Exclusiones, al conjunto de intervenciones de
salud no cubiertas por el Plan de Salud.
2.8 Plan de Salud, es la cobertura que brindará ES-
SALUD a EL AFILIADO y su cónyuge.
2.9 Período de carencia, es el período durante el
cual EL AFILIADO y su cónyuge no gozan de las cober-
turas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud
contratado. No se aplica período de carencia en este
Plan de Salud.
2.10 Período de espera, es el período donde se pos-
tergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y su cón-
yuge. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas
atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las
condiciones generales del Plan de Salud contratado. No
se aplica período de espera en este Plan de Salud.
2.11 Proceso de Referencia y Contrarreferencia,
es un procedimiento asistencial-administrativo mediante
el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL
AFILIADO y/o cónyuge, por un motivo específico, a un
profesional de la salud de otro centro asistencial de ES-
SALUD. Posteriormente, EL AFILIADO y/o cónyuge re-
torna a su centro asistencial de origen, cuando está en
condiciones de ser atendido en el mismo.
2.12 Representante legal, es la persona encargada
de representar a EL AFILIADO incapaz en la celebra-
ción del presente contrato.
CLÁUSULA TERCERA: AFILIADO Y CÓNYUGE
Este contrato de seguro cubre a los siguientes bene-
ficiarios:
3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud, inscrito en
el plazo establecido por ESSALUD.
3.2 Al Cónyuge mujer o varón incapacitado en forma
total y permanente para el trabajo de EL AFILIADO, inscrita(o)
a este Plan en el plazo establecido por ESSALUD.
CLÁUSULA CUARTA: COBERTURAS
ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o su cónyuge
debidamente inscritos según corresponda, cobertura por
las siguientes prestaciones y/o servicios:
4.1 Prestaciones preventivo promocionales, que se
indican en el Plan Mínimo de Atención a que se refiere el
Anexo 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
4.2 Prestaciones de recuperación de la salud que
incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de
emergencia.
b) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional.
c) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológi-
co de ESSALUD, e insumos médicos.
d) Endoprótesis y Exoprótesis.
e) Acceso a los servicios de rehabilitación.
4.3 Gastos de sepelio para el titular, hasta un máximo
de S/.2,070.
4.4 Otros servicios:
a) Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM),
para el titular entre 60 y 65 años.
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba