Resolución nº 2241-2016/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 26 de Octubre de 2016
| Fecha de Resolución | 26 de Octubre de 2016 |
| Emisor | Comisión de Protección al Consumidor |
| Número de expediente | 320-2015/CC1 |
Lima, 26 de octubre de 2016
ANTECEDENTES
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El 27 de marzo de 2015, el señor Vargas denunció a Rímac EPS por una presunta infracción a la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor1 (en adelante, el Código), señalando lo siguiente
(i) En su calidad de trabajador del Congreso de la República, a partir del 1 de mayo de 2009, se encuentra asegurado en el Plan de Salud Congreso de la República Adic 1 T+D RCOMP_04.14, brindado por Rímac EPS.
(ii) El 30 de mayo de 2014, fue diagnosticado con discopatía lumbar L5-S12 por hernia del núcleo pulposo (HNP), coxartrosis bilateral3, bursitis trocantérica derecha4 y bursitis anserina en rodilla5 derecha, recetándosele, entre otros medicamentos, Núcleo CMP Forte6 y Neuropentín7 de 300 mg. y 600 mg. (según la fase del tratamiento).
(iii) Mediante cartas de reembolso del 16 de junio y 2 de setiembre de 2014, Rímac EPS le reembolsó los gastos incurridos por la compra de los medicamentos Núcleo CMP Forte y Neuropentín de 300 mg y 600 mg.
(iv) El 14 de octubre de 2014, por disposición médica adquirió Neuropentín de 300 mg. pero mediante carta del 27 de octubre de 2014, Rímac EPS le informó que el
[1] 1 Publicada el 2 de setiembre de 2010 en el diario oficial El Peruano y vigente a partir del 2 de octubre de 2010.
[2] 2 El envejecimiento o desgaste de los discos intervertebrales a nivel lumbar.
[3] 3 La “coxartrosis” es la artrosis de la articulación de la cadera. La artrosis es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguador al proteger los huesos y que favorece el movimiento de la articulación.
[4] 4 Es la inflamación de la bursa (bolsa aplanada que actúa como un soporte para los huesos y músculos) alojada en la cara externa de la cadera, a nivel del trocánter mayor del fémur.
[5] 5 Es una condición inflamatoria de la parte medial de la rodilla.
[6] 6 Cuyos componentes son citidin 5’ monofosfato disódico, uridin 5’ trifosfato trisódico, uridin 5’ difosfato disódico y uridin 5’ monofosfato disódico.
[7] 7 Neuropentín o Neurontín que tiene componente principal la Gabapentina.
RESOLUCIÓN FINAL 2241-2016/CC1SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE 320-2015/CC1
medicamento no contaba con sustento de Medicina Basada en Evidencia8 (en adelante, MBE) y, por ello, no se encontraba cubierto.
(v) Interpuso un reclamo ante Rímac EPS, siendo que el 31 de octubre de 2014, se le informó que le reembolsaría, por última vez, el monto de los medicamentos Núcleo CMP Forte y Neuropentín, debido a que no contaban con MBE.
(vi) El 2 de diciembre de 2014, su médico tratante nuevamente le recetó Neuropentín de 600 mg.; sin embargo, el 24 de diciembre de 2014, Rímac EPS rechazó el reembolso reiterando el argumento antes señalado.
(vii) El 20 de febrero de 2015, su médico tratante le recetó las mismas medicinas —Núcleo CMP Forte y Neuropentín de 600 mg.—; no obstante, el 3 de marzo de 2015, Rímac EPS nuevamente negó su solicitud de reembolso argumentado, esta vez, que el Neuropentín no se encontraba relacionado con el diagnóstico consignado en la Solicitud de Beneficios y que el Núcleo CMP Forte era un suplemento alimenticio.
(viii) Rímac EPS alegó que los medicamentos recetados carecían de evidencia médica, sin considerar los resultados de las investigaciones consignadas en su inserto.
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El señor Vargas solicitó, en calidad de medida correctiva, lo siguiente:
(i) El reembolso por los gastos incurridos en la compra de los medicamentos Núcleo CMP Forte y Neurontín (o Neuropentín) de 600 mg., así como los intereses generados por el trascurso del tiempo.
(ii) Conminar a Rímac EPS para que, en adelante, no realice observaciones al reembolso del costo de las medicinas recetadas por su médico tratante.
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Asimismo, el señor Vargas solicitó el pago de las costas y costos del procedimiento.
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Mediante Resolución 1 del 8 de mayo de 2015, la Secretaría Técnica admitió a trámite la denuncia del señor Vargas contra Rímac EPS, formulando la siguiente imputación de cargos:
“ PRIMERO: admitir a trámite la denuncia del 27 de marzo de 2015, presentada por el señor José Luis Vargas Sifuentes contra Rímac S.A. Entidad Prestadora de Salud, por presunta infracción a los artículos 18 y 19 de la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en la medida que se habría negado injustificadamente a efectuar el reembolso al denunciante de los gastos incurridos en la adquisición de los medicamentos Núcleo CMP Forte y Neuropentín para su tratamiento médico.”
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Rímac EPS presentó sus descargos, manifestando lo siguiente:
[8] 8 La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.
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(i) Por comunicaciones del 16 de junio y del 2 de setiembre de 2014, reconoció a favor del señor Vargas los gastos de los medicamentos Núcleo CMP Forte y Neurontín; sin embargo, ello se debió a un error.
(ii) Al advertir dicho error, el 27 de octubre de 2014, le indicó al señor Vargas que el medicamento Neurontín no contaba con sustento MBE lo cual, de acuerdo con el inciso 36 de las condiciones del plan de salud contratado, constituye una exclusión de cobertura. Asimismo, informó al denuncianteque el medicamento Núcleo CMP Forte no se encontraba cubierto, de conformidad con el inciso 22 de las condiciones del referido plan.
(iii) El producto Núcleo CMP Forte es considerado un suplemento nutricional que no se encuentra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA)9, lo cual determina que se encuentre excluido de cobertura del plan de salud contratado por el señor Vargas.
(iv) Respecto del Neurontín, este no cuenta con nivel de evidencia II-A ni tampoco con aprobación de la FDA, motivos por los que también se encuentra excluido de cobertura del plan de salud contratado por el señor Vargas.
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El 3 de agosto de 2015, el señor Vargas señaló lo siguiente:
(i) En anteriores oportunidades, Rímac EPS no realizó observación alguna en cuanto a la entrega de los medicamentos cuestionados en la presente denuncia.
(ii) La Oficina Española de Patentes y Marcas publicó una solicitud sobre el uso de uridina-5’-monofosfato o de citidina-5’-monofosfato para el tratamiento de lesiones del sistema nervioso periférico, así como para el estímulo de la regeneración de los nervios.
(iii) En el informe emitido por la editorial médica Para los Médicos (PLM) y en el informe de Ferrer Grupo, se determina que el Núcleo CMP Forte está indicado para el tratamiento de neuropatías de origen osteoarticular, siendo que ninguno de ellos se considera que dicho medicamento sea un suplemento nutricional.
(iv) Respecto del Neurontín, su componente activo es la gabapentina, que es un medicamento aprobado por la FDA para controlar crisis parciales de epilepsia y, posteriormente, se aprobó para el tratamiento de otras neuropatías dolorosas.
(v) Los referidos medicamentos han sido investigados; caso contrario, su venta no estaría autorizada en Perú.
(vi) Formula ampliación de la denuncia, pues el 1 y el 30 de junio de 2015, Rímac EPS se negó a reembolsarle los gastos del medicamento Piascledine.
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El 23 de setiembre de 2015, Rímac EPS señaló lo siguiente:
[9] 9 Administración de Productos Alimentarios y Farmacéuticos de los Estados Unidos de Norteamérica.
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(i) Del inserto presentado por el señor Vargas se acredita que el producto Núcleo CMP Forte es considerado un suplemento alimenticio, lo cual es confirmado por la Universidad Nacional Abierta y a Distancia de Colombia que señala que los nucleósidos fosforados (Núcleo CMP Forte) se encuentran clasificados como una proteína, determinando que sean considerados como un suplemento nutricional.
(ii) Por Informe Técnico 21 del 6 de agosto de 2008, la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas del Ministerio de Salud concluyó que no existe evidencia científica suficiente para considerar que la combinación de principios activos citidin/uridin sea eficaz y segura para el tratamiento de neuropatía periférica.
(iii) La MBE es el uso juicioso y prudente de la mejor evidencia médica disponible para tomar decisiones que conciernen al cuidado de los pacientes.
(iv) Existen distintos niveles de evidencia y grados de recomendación. El nivel de evidencia II-A es aquella evidencia científica que proviene de, al menos, un ensayo prospectivo controlado bien diseñado, pero sin aleatorización.
(v) El reembolso de los gastos del medicamento Núcleo CMP Forte no procede debido a que: (a) es un suplemento nutricional; (b) no tiene nivel de evidencia II-A; y, (c) no se encuentra aprobado por la FDA para los diagnósticos del señor Vargas.
(vi) La gabapentina es un fármaco utilizado para el tratamiento de epilepsia y de neuralgia postherpética causada por la reactivación del virus (herpes zoster), mas no para las afecciones del señor Vargas.
(vii) No procede el reembolso del medicamento Neurontín, pues su principal componente (gabapentina): a) no cuenta con sustento MBE II-A; y, (b) no se encuentra aprobado por la FDA para las dolencias del señor Vargas.
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El 19 de noviembre de 2015, el señor Vargas reiteró sus argumentos, así como su solicitud de ampliación de denuncia y presentó medios probatorios adicionales.
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El 20 de noviembre de 2015, Rímac EPS reiteró sus argumentos y, adicionalmente, señaló que por Sentencia recaída en el Expediente 3975-2011/PA/TC del 24 de octubre de 2011, el Tribunal Constitucional estableció que el error no genera derecho. En tal sentido, pese a haber reembolsado en anteriores oportunidades los productos materia de denuncia, el señor Vargas no puede pretender que se otorgue el reembolso por dichos productos.
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El 7 enero de 2016, el señor Vargas reiteró lo expuesto en sus escritos previos y, adicionalmente, indicó que Rímac EPS niega la validez de las recetas emitidas por su médico reumatólogo...
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