Resolución nº 2176-2016/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 20 de Octubre de 2016
| Fecha de Resolución | 20 de Octubre de 2016 |
| Emisor | Comisión de Protección al Consumidor |
| Número de expediente | 626-2015/CC1 |
Lima, 20 de octubre de 2016
ANTECEDENTES
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El 10 de junio de 2015, el señor Fernández denunció a Pacífico Seguros por presunta infracción a la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor (en adelante, el Código2), señalando lo siguiente:
(i) Como trabajador de la empresa Tecsur S.A. tenía contratado a su favor un plan de salud brindado por Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud (en adelante, Pacífico EPS) hasta diciembre de 2014, cuya cobertura se encontraba limitada por lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
(ii) El 9 de febrero de 2015, solicitó ante Pacífico Seguros un seguro de salud para su cónyuge, sus hijos y él (Solicitud 5043469), razón por la cual el 23 de febrero de 2015, la compañía aseguradora le requirió el informe de la resonancia magnética nuclear y el informe médico donde se precise si padeció de iritis3 o incompetencia aórtica4, de acuerdo al diagnóstico declarado “espondilitis anquilosante”5. Además, se le indicó que se encontraban excluidas de cobertura una serie enfermedades consideradas preexistentes6.
[1] 1 Con Registro Único de Contribuyente (RUC) 20100035392.
[2] 2 Publicada el 2 de setiembre de 2010 en el Diario Oficial El Peruano y vigente a partir del 2 de octubre de 2010.
[3] 3 La iritis es la inflamación del iris y puede tener muchas causas; entre ellas, los traumatismos, las infecciones y las enfermedades autoinmunes como la artritis idiopática juvenil (AIJ), enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), entre otros.
[4] 4 Es cuando se produce un reflujo de sangre por una válvula aórtica dilatada o debilitada hacia la cavidad inferior izquierda del corazón (el ventrículo izquierdo).
[5] 5 La espondilitis anquilosante es una forma de artritis que afecta las articulaciones de la columna vertebral.
[6] 6 Hipertensión esencial, osteofitos anteriores de C5, C6 y C7, calcificación de ligamento anterior a nivel de C6-C7, pinzamientos intervertebrales posteriores a nivel de C4-C5, C5-C6 y C6-C7, necrosis avascular de la cabeza femoral bilateral, etc.
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(iii) El 9 de marzo de 2015, remitió la información solicitada por Pacífico Seguros y señaló que las enfermedades que fueron excluidas habían contado con cobertura anteriormente dentro del plan de salud brindado por Pacífico EPS. Pese a ello, mediante correo electrónico del 17 de marzo de 2015, la compañía aseguradora le respondió que la evaluación de su solicitud sería postergada hasta que se definiera el diagnóstico de “espondiloartropatía seronegativa7 D/c espondilitis anquilosante” y que las exclusiones señaladas anteriormente se mantenían.
(iv) El 30 de marzo de 2015, Pacífico Seguros le informó que su cónyuge y sus hijos habían sido aceptados en el seguro de salud solicitado (Multisalud) y que respecto de ellos se emitiría la póliza correspondiente; sin embargo, en cuanto a su solicitud aún seguía siendo evaluada.
(v) Por correo electrónico del 31 de marzo de 2015, Pacífico Seguros le indicó que podrían brindarle un plan de salud con la continuidad de preexistencias si contrataba el “Plan Selecto C”, cuyas primas considera son tan elevadas que, al final, debe asumir económicamente dicha continuidad.
(vi) El informe y pruebas adicionales requeridas por Pacífico Seguros son innecesarias para otorgarle un seguro de salud, toda vez que según la regulación no se consideran preexistentes las enfermedades que eran cubiertas durante un seguro anterior.
(vii) La libertad de fijar tarifas no puede dejar sin efecto una disposición normativa que prohíbe considerar preexistente una enfermedad cubierta bajo la vigencia del plan de salud inmediatamente anterior.
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El señor Fernández solicitó, en calidad de medida correctiva, que se ordene a Pacífico Seguros lo siguiente:
(i) La emisión de un seguro de salud que mantenga la misma cobertura brindada anteriormente en su plan de salud por Pacífico EPS, sin considerar sus enfermedades como preexistentes (hipertensión esencial, osteofitos anteriores de C5, C6 y C7, calcificación de ligamento anterior a nivel de C6-C7, pinzamientos intervertebrales posteriores a nivel de C4-C5, C5-C6 y C6-C7, necrosis avascular de la cabeza femoral bilateral, etc.); y,
(ii) El reembolso de la diferencia en el costo del seguro de salud denegado y el que tuvo que aceptar (“Plan Selecto C”).
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Asimismo, el señor Fernández solicitó el pago de las costas y costos del procedimiento.
[7] 7 Las espondiloartropatías seronegativas son síndromes clínicos que se caracterizan por similitudes como: la sacroiliítis, artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores, las entesitis (inflamación de la inserción de tendón en el hueso), la afección de la piel, las mucosas, la cámara anterior del ojo, el colon, el íleon, el corazón y el pulmón, y la ausencia de factor reumatoide IgM y de nódulos reumatoides, entre otros.
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Mediante Resolución 1 del 20 de julio de 2015, la Secretaría Técnica admitió a trámite la denuncia interpuesta por el señor Fernández contra Pacífico Seguros, formulando la siguiente imputación de cargos:
“ PRIMERO: admitir a trámite la denuncia del 10 de junio de 2015, presentada por el señor Julio César Fernández Arroyo contra El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por presunta infracción a los artículos 18 y 19 de la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en la medida que habría ofrecido al denunciante contratar un plan de seguro de salud distinto al solicitado como condición para brindarle continuidad de cobertura a las enfermedades diagnosticadas durante la vigencia del plan de salud contratado anteriormente.”
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El 2 de setiembre de 2015, el señor Fernández presentó un escrito precisando que solicita que Pacífico Seguros brinde la continuidad de la cobertura de las preexistencias que fueron cubiertas durante la vigencia del plan de salud EPS anterior, sin incrementar el costo de la póliza con relación a lo que le cobra a cualquier persona que solicita la contratación de un seguro particular y no registra preexistencias.
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Por Resolución 2 del 7 de setiembre de 2015, se declaró la rebeldía de Pacífico Seguros.
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Pacífico Seguros presentó sus descargos, señalando lo siguiente:
(i) El 19 de febrero de 2015, el señor Fernández presentó una solicitud de afiliación a un seguro de salud para su cónyuge, sus hijos y él a través del cual quería continuar recibiendo las mismas prestaciones que se le venían brindado como afiliado a través de su empleadora Tecsur S.A.
(ii) El 23 de febrero de 2015, requirió al señor Fernández el informe de la resonancia bilateral, crecimiento prostático y otros trastornos de la glándula lagrimal magnética nuclear tomada el 30 de octubre de 2014. Además, le informó que estarían excluidos siete (7) diagnósticos preexistentes: hipertensión esencial (primaria), osteofitos anteriores de C5, C6 y C7, calcificación del ligamento longitudinal anterior a nivel de C6-C7, pinzamientos intervertebrales posteriores a nivel de C4-C5, C5-C6 y C6-C7 y necrosis avascular de la cabeza femoral.
(iii) El señor Fernández solicitó la afiliación al seguro “Multisalud”, el cual es brindado de manera particular por la compañía aseguradora y no otorga cobertura a enfermedades preexistentes, pues no es un sistema de EPS. En ese escenario, frente a la migración de sistemas distintos, como el de Pacífico EPS al de la compañía aseguradora, no corresponde la cobertura de preexistencias.
(iv) En función a ello, si bien a través del seguro “Multisalud” que el señor Fernández solicitó no correspondía brindar cobertura a las preexistencias del denunciante mencionadas previamente, oportunamente se le ofreció la contratación de un plan de salud potestativo (Plan Selecto C) que sí cubriría sus enfermedades preexistentes.
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(v) No está obligada a dar cobertura a las enfermedades preexistentes del señor Fernández, pese a que estas fueron reconocidas en anteriores oportunidades en una EPS a través de un plan de salud.
(vi) El artículo 118 de la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro (en adelante, Ley del Contrato de Seguro) reconoce la existencia de dos (2) sistemas diferentes, el sistema de seguros generales y el sistema de entidades prestadoras de salud (EPS), mas no establece que deban cubrirse la preexistencia cruzando sistemas.
(vii) No infringió el deber de idoneidad en tanto que la negativa de afiliación del señor Fernández obedeció al hecho de que sus políticas de suscripción legítimamente impiden la afiliación de personas que impliquen un riesgo agravado para la compañía aseguradora.
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El de 7 y 29 de abril de 2016, se llevó a cabo una audiencia de conciliación sin que las partes lleguen a un acuerdo.
ANÁLISIS
Cuestión previa: sobre la rebeldía de Pacífico Seguros
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El numeral 161.1 del artículo 161 de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General (en adelante, la LPAG) establece que los administrados pueden, en cualquier momento del procedimiento, formular o aportar elementos de juicio que serán analizados por la autoridad administrativa8. Asimismo, el artículo 144 de la referida norma señala que los procedimientos administrativos se desarrollan sin reconocer formas determinadas, fases procesales, entre otros, salvo por disposición expresa en contrario de la ley9.
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El artículo 26 de la Ley sobre Facultades, Normas y Organización del Indecopi, aprobada por Decreto Legislativo 807, establece que una vez admitida a trámite la denuncia, se correrá traslado de esta al denunciado, a fin de que presente su descargo en un plazo de cinco (5) días contados desde la notificación, vencido el cual se le declarará en rebeldía si no lo hubiera presentado10.
[8] 8 LEY 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, publicada el 11 de abril de 2001
Artículo 161.- Alegaciones
161.1 Los administrados pueden en...
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