Resolución nº 2174-2016/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 20 de Octubre de 2016
| Fecha de Resolución | 20 de Octubre de 2016 |
| Emisor | Comisión de Protección al Consumidor |
| Número de expediente | 236-2014/CC1 |
Lima, 20 de octubre de 2016
ANTECEDENTES
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El 17 de marzo de 2014, el señor Tommasini denunció a Rímac y al señor Víctor Eduardo Velasco de la Riva (en adelante, el Corredor de Seguros) por presuntas infracciones a la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor1 (en adelante, el Código), señalando lo siguiente:
(i) En abril de 2012, su cónyuge, la señora Carolina Denise Arana Silva (en adelante, la señora Arana), contrató con Rímac la “Póliza Plan Familiar No Depend. de Func. Dipl. N° 1036-185855” que le otorgaba un 100% de cobertura en maternidad.
(ii) El 1 de enero de 2013, suscribió la “Póliza Preferencial Salud N° 12-36564” ofrecida por Rímac, la cual, de acuerdo a lo informado por el Corredor de Seguros, mantenía la continuidad respecto de la cobertura de la póliza anterior para su cónyuge2.
Asimismo, dicho seguro incluía como beneficiarios al menor hijo de ambos y a él.
(iii) Durante el periodo de gestación de la señora Arana, esta recibió cobertura a través de reembolsos y atenciones prenatales en la red de clínicas afiliadas. Además, cerca de la fecha de parto, Rímac aprobó la Carta de Garantía N° 791143 para iniciar el procedimiento de criopreservación.
(iv) El Corredor de Seguros consultó vía correo electrónico a Rímac sobre la condición de continuidad de la póliza, obteniendo una respuesta positiva, sin hacer distinción alguna por la cobertura de maternidad.
(v) El 29 de noviembre de 2013, su cónyuge dio a luz a su menor hija y, en la medida que se encontraba cubierta al 100% por maternidad —de acuerdo a lo indicado al momento de la suscripción de la póliza—, decidió acceder a beneficios preferenciales; sin embargo, al gestionar la Carta de Garantía N° 163474 para la cobertura de los gastos por maternidad, esta no fue aprobada.
[1] 1 Publicada el 2 de setiembre de 2010 en el diario oficial El Peruano y vigente a partir del 2 de octubre de 2010.
[2] 2 Póliza Plan Familiar No Depend. de Func. Dipl. N° 1036-185855.
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EXPEDIENTE 236-2014/CC1
(vi) Rímac se negó a cubrir dichos gastos indicando que la continuidad de la póliza no se aplicaba a los gastos por maternidad, a pesar de que con sus actuaciones dio a entender que mantenía continuidad de cobertura por tal concepto. Agregó que de haber conocido que se le opondrían restricciones en la nueva póliza, no habría migrado del seguro de salud que tenía anteriormente.
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El señor Tommasini solicitó, en calidad de medida correctiva, que se ordene a Rímac mantener la cobertura del seguro sin limitación alguna, así como la devolución de los gastos incurridos por el embarazo de su cónyuge, ascendentes a S/ 18 747,62. Asimismo, solicitó el pago de las costas y costos del procedimiento.
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Adicionalmente, ese día, el señor Tommasini presentó un escrito adicional, adjuntando los correos electrónicos cursados entre Rímac y el Corredor de Seguros en noviembre de 2013, en el que se indicó que se mantenía la continuidad de cobertura.
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Mediante Resolución 1 del 15 de abril de 2014, la Secretaría Técnica admitió a trámite la denuncia contra Rímac y el Corredor de Seguros por lo siguiente:
“(i) Presunta infracción a los artículos 18 y 19 de la Ley 29571 - Código de Protección y
Defensa del Consumidor, en la medida que Rímac Seguros y Reaseguros S.A. se habría negado injustificadamente a otorgar la cobertura del seguro de salud (Póliza Preferencial Salud N° 12-36564) contratado por el señor Tommasini, respecto de los gastos por maternidad de su cónyuge.
(ii) Presunta infracción al literal b) del numeral 1.1 del artículo 1 y el artículo 2 de la Ley Nº 29571 - Código de Protección y Defensa del Consumidor, en tanto Rímac Seguros y Reaseguros S.A. y el señor Víctor Eduardo Velasco de la Riva habrían brindado información errónea al señor Tommasini respecto de la cobertura por maternidad al momento de la suscripción de la Póliza Preferencial Salud N° 12-36564”.
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El 9 de julio de 2014, Rímac presentó sus descargos, señalando lo siguiente:
(i) El Plan de beneficios Plan A – Salud Preferencial N° 12-36564, entregado al señor Tommasini, establece que la cobertura de maternidad se encuentra sujeta a un período de espera de dieciocho (18) meses.
(ii) El señor Tommasini fue informado de los términos del seguro de salud contratado desde el inicio de vigencia de la póliza, por lo que no puede alegar que se le habría brindado información errónea.
(iii) Para que se active la cobertura de maternidad debían trascurrir dieciocho (18) meses desde el inicio de la póliza, lo que no ha sucedido en el presente caso.
(iv) Si bien se consignó en la Póliza Ami Salud Preferencial N° 12-36564 que la cónyuge del reclamante contaba con continuidad de cobertura, esta solo operaba para el período de carencia mas no para el de espera. Al renovar la póliza (1 de enero de 2014 a 31 de diciembre de 2014) recién se consignó expresamente que a partir de dicho período la cónyuge del señor Tommasini contaba con continuidad de
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(v) Los correos electrónicos de noviembre de 2013, presentados por el señor Tommasini, estaban destinados a consultar y definir las condiciones de la renovación de la póliza para el año 2014, por lo que se le informó al corredor que la cónyuge del denunciante contaría con continuidad tanto para el período de espera como para el de carencia, lo que se vio reflejado en las condiciones particulares de la póliza renovada.
(vi) Las coberturas de las consultas prenatales y servicio de criopreservación fueron reconocidas, en tanto en el plan de beneficios se estipula ello, pues dichas coberturas tienen sus propias disposiciones, distintas a la cobertura de maternidad.
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Mediante Resolución 3 del 26 de junio de 2014, se declaró rebelde al Corredor de Seguros.
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El señor Tommasini y Rímac presentaron escritos adicionales reiterando sus argumentos.
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El señor Tommasini solicitó que se lleve a cabo una audiencia de informe oral.
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Rímac presentó escritos adicionales reiterando sus argumentos de defensa y precisando que el importe solicitado por el señor Tommasini (S/ 18 747,62) supera el monto máximo que le correspondería como reembolso (S/ 15 000,00) y que, con relación a los honorarios médicos, estos no podrían superar los S/ 4 500,00 establecidos como tope en la póliza, los que además se deben encontrar incluidos en el monto máximo de S/ 15 000,00.
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Mediante Resolución Final 2061-2015/CC1 del 23 de diciembre de 2015, la Comisión resolvió lo siguiente:
(i) Declaró infundada la denuncia interpuesta por el señor Tommasini contra Rímac por la presunta infracción a los artículos 18 y 19 del Código, en la medida que no quedó acreditado que la compañía aseguradora se haya negado en forma injustificada a cubrir los gastos, por concepto de maternidad, de la cónyuge del denunciante.
(ii) Declaró infundada la denuncia interpuesta por el señor Tommasini contra Rímac por la presunta infracción al literal b) del numeral 1.1 del artículo 1 y al artículo 2 del Código, en la medida que no quedó acreditado que la compañía aseguradora haya brindado información errónea al denunciante respecto de la cobertura por maternidad prevista en la póliza del seguro de salud contratado.
(iii) Declaró fundada la denuncia interpuesta por el señor Tommasini contra el Corredor de Seguros por la infracción al literal b) del numeral 1.1 del artículo 1 y al artículo 2 del Código, en la medida que el denunciado brindó información errónea al denunciante sobre la cobertura por maternidad al momento de la contratación de su seguro de salud.
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(iv) Ordenó al Corredor de Seguros, como medida correctiva que, en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contado a partir del día siguiente de la notificación de la presente resolución, cumpla con reembolsar al señor Tommasini el monto de los gastos incurridos por las atenciones médicas por el embarazo y parto de su cónyuge, de acuerdo a las condiciones previstas en el seguro de salud contratado, aplicando de ser el caso los deducibles correspondientes.
(v) Sancionó al Corredor de Seguros con una multa ascendente a tres (3) Unidades Impositivas Tributarias.
(vi) Ordenó al Corredor de Seguros el pago de las costas y costos a favor del denunciante.
(vii) Dispuso la inscripción del Corredor de Seguros en el Registro de infracciones y sanciones del Indecopi.
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El 7 de enero de 2016, el señor Tommasini presentó recurso de apelación contra la...
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