Resolución nº 1291-2016/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 22 de Junio de 2016
| Fecha de Resolución | 22 de Junio de 2016 |
| Emisor | Comisión de Protección al Consumidor |
| Número de expediente | 666-2014/CC1 |
Lima, 22 de junio de 2016
ANTECEDENTES
-
El 4 de agosto de 2014, el señor Vargas denunció a Rímac EPS por una presunta infracción a la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor1 (en adelante, el Código), señalando lo siguiente:
(i) En su calidad de trabajador del Congreso de la República, a partir del 1 de mayo de 2009, cuenta con el Plan de Salud Congreso de la República Adic 1 T+D RCOMP_04.14, brindado por Rímac EPS.
(ii) El 10 de mayo de 2014, acudió a Clínica Internacional S.A. pues sentía dolores en el glúteo, ingle, muslo y pantorrilla del lado derecho, siendo atendido por el reumatólogo Jorge Alarcón Plana y el neurólogo Oswaldo Cachay Chávez (en adelante, el doctor Cachay), quienes le indicaron que se realice una (1) placa de rayos “X”, dos (2) resonancias magnéticas y una (1) electromiografía.
(iii) Los resultados obtenidos de dichos exámenes demostraban que padecía de coxartrosis bilateral2, osteopenia difusa3, signos de tendinopatía4 y denervación
[1] 1 Publicada el 2 de setiembre de 2010 en el diario oficial El Peruano y vigente a partir del 2 de octubre de 2010.
[2] 2 La coxartrosis es la artrosis de la articulación de la cadera. La artrosis u osteoartritis es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguador al proteger los extremos de los huesos y que favorece el movimiento de la articulación.
[3] 3 Esta enfermedad se caracteriza por la pérdida de la masa ósea, no sólo del mineral sino también de la estructura que lo contiene. De esta manera el hueso se vuelve más poroso, aumentando el número y la amplitud de las cavidades que existen en su interior, provocando una mayor fragilidad en los huesos y una menor resistencia a las fracturas.
1
M-CPC-05/1A
COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR N° 1 SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE 666-2014/CC1
subaguda en músculos usualmente enervados55; sin embargo, el 24 de mayo de 2014 el doctor Cachay le diagnosticó una simple neuritis, prescribiéndole los calmantes Lyrica, Caditar y Tramedif.
(iv) En la medida que su dolor persistía, decidió consultar con una reumatóloga particular, la doctora Rosa Vicentelo Pulido (en adelante, la doctora Vicentelo), quien le diagnosticó discopatía lumbar L5-S16 por hernia del núcleo pulposo (HNP), coxartrosis bilateral, bursitis trocantérica derecha7 y bursitis anserina en rodilla derecha, recetándole, entre otros medicamentos, Suprahyal de 25mg8.
(v) El 3 de junio de 2014, solicitó a Rímac EPS el reembolso por los gastos incurridos en el medicamento Suprahyal de 25mg y en los servicios otorgados por la doctora Vicentelo en los procedimientos efectuados en su tratamiento; sin embargo, la denunciada no reconoció el reembolso del referido medicamento en tanto no contaba con sustento de medicina basada en evidencias9.
(vi) El 6, el 20 y el 28 de junio de 2014, solicitó nuevamente el reembolso por los gastos incurridos en el medicamento Suprahyal de 25mg y por los honorarios profesionales de la doctora Vicentelo.
(vii) Por Cartas APP-RS501332/2014, APP-RS505586/2014 y APP-RS507575/2014, del 17 de junio, del 4 y del 8 de julio de 2014, respectivamente, Rímac EPS comunicó al Congreso de la República, empleador del denunciante, que no procedían las solicitudes de reembolso del medicamento Suprahyal y de los honorarios
[4] 4 Lesión del tendón.
5 Pérdida de la conexión de un nervio.
[6] 6 El envejecimiento o desgaste de los discos intervertebrales a nivel lumbar.
[7] 7 Inflamación de la bursa (bolsa aplanada que actúa como un soporte para los huesos y músculos) alojada en la cara externa de la cadera, a nivel del trocánter mayor del fémur.
[8] 8 Cuyo componente principal es el ácido hialurónico, que actúa como el colágeno que se pierde en el cuerpo.
[9] 9 La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.
2
M-CPC-05/1A
COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR N° 1 SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE 666-2014/CC1
profesionales de la doctora Vicentelo, ya que no contaban con sustento de medicina basada en evidencias.
-
El señor Vargas solicitó, en calidad de medida correctiva, que se ordene a Rímac EPS el reembolso por los gastos incurridos en el medicamente Suprahyal (S/ 1 856,00) y los montos cancelados por los servicios de salud brindados por la doctora Vicentelo (S/ 1 620,00). Asimismo, solicitó el pago de las costas y costos del procedimiento.
-
Mediante Resolución 1 del 15 de setiembre de 2014, la Secretaría Técnica admitió a trámite la denuncia interpuesta por el señor Vargas contra Rímac EPS, formulando la siguiente imputación de cargos:
“(…) por presunta infracción a los artículos 18 y 19 de la Ley 29571 - Código de Protección y Defensa del Consumidor, en la medida que se habría negado injustificadamente a efectuar el reembolso al denunciante (Plan de Salud Congreso de la República Adic 1 T+D RCOMP_04.14) por los gastos incurridos en la medicina Suprahyal y en los servicios de salud brindados por la doctora Rosa Vicentelo Pulido en los procedimientos efectuados en su tratamiento”.
-
Rímac EPS presentó sus descargos, señalando lo siguiente:
(i) Denegó el reembolso de la medicina Suprahyal y determinados recibos por honorarios debido a que el procedimiento realizado por el médico tratante del señor Vargas (infiltración con ácido hialurónico), en tanto no cuentan con sustento MBE (Medicina Basada en Evidencia) nivel de evidencia II-A10.
(ii) El plan de salud del señor Vargas establece en el artículo 36 como exclusión de cobertura que no serán cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos que no cuenten con un nivel de evidencia II-A, según lo preceptuado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)11. Asimismo, se establece que no serán
[10] 10 Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño permite brindar mejores recomendaciones. A la clasificación de estos estudios se les denomina NIVELES DE EVIDENCIA y van en una escala del I (mejor diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El nivel de evidencia IIa según la clasificación de la “Agency for Healthcare Research and Quality” institución internacional que vela por la adecuada atención médica, se define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar.
[11] 11 Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de Salud.
3
M-CPC-05/1A
COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR N° 1 SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE 666-2014/CC1
cubiertos aquellos medicamentos no aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)12, como es el caso de la infiltración de ácido hialurónico en la cadera.
(iii) El ácido hialurónico es un compuesto que cuenta con nivel de evidencia I-B, por lo que no se encuentra cubierto por el plan de salud, en tanto este solo reconoce los tratamientos y medicamentos con un nivel de evidencia II-A.
(iv) El rechazo de la cobertura se encuentra sustentada en el texto del plan de salud que regula las condiciones, beneficios y exclusiones aplicables, debiendo ser interpretado sobre la base del principio de literalidad.
(v) La racionalidad del no reconocimiento de los gastos sustentados en la aplicación y tratamiento con Suprahyal se sustenta en el nivel de evidencia con el que cuenta, el cual ha sido determinado por el estudio y análisis realizado por sus médicos auditores sobre la base de la clasificación realizada por la AHRQ. El nivel de evidencia constituye el estándar médico sobre el cual se practica internacionalmente la medicina, razón por la cual el plan de salud acoge dicha definición a efectos de tomar en cuenta o no los medicamentos que recomiendan.
-
El 6 de febrero de 2015, el señor Vargas presentó un escrito adicional, señalando lo siguiente:
(i) Su médico tratante le recetó Suprahyal por sus cualidades medicinales. Este medicamento se comercializa con otros nombres —Ostenil, Hyalgan, Sinovial, Durolane— por lo que no se trata de una medicina experimental, siendo que su aplicación intraarticular induce a la normalización de la viscoelasticidad del líquido sinovial, así como a una activación de los procesos reparadores de los tejidos a nivel del cartílago articular.
(ii) Rímac EPS ha sostenido en sus cartas de rechazo que el medicamento Suprahyal no cuenta con MBE, cuando ello no es cierto.
(iii) Rímac EPS reembolsó con anterioridad los gastos vinculados al procedimiento de infiltración con dicho medicamento, por lo que resulta contradictoria la conducta adoptada por la denunciada.
[12] 12 Administración de Productos Alimentarios y Farmacéuticos.
4
M-CPC-05/1A
COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR N° 1 SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE 666-2014/CC1
(iv) Si bien Rímac EPS no ha reconocido médicamente el Suprahyal como un medicamento sustentado en MBE, sí ha reconocido el tratamiento realizado por su médico tratante, que de acuerdo con el artículo 36 del plan de salud, el consumidor puede asumir válidamente que se trata de un procedimiento médicamente necesario.
-
El 12 de febrero de 2015, se llevó a cabo una audiencia de conciliación entre las partes, sin embargo, estas no llegaron a un acuerdo. Cabe señalar que Rímac EPS formuló como propuesta conciliatoria efectuar el pago de los recibos por honorarios profesionales del médico tratante del señor Vargas, así como el reembolso de los gastos incurridos en la compra del medicamento Suprahyal.
-
El 17 de febrero de 2015, Rímac EPS presentó un escrito adicional, señalando lo siguiente:
(i) Si bien el tratamiento de viscosuplementación con ácido hialurónico cuenta con evidencia, para que el medicamento o tratamiento sea cubierto por el plan de salud es necesario que el nivel de evidencia sea II-A.
(ii) El nivel de evidencia II-A proviene de, al menos, un ensayo prospectivo controlado bien diseñado, por lo que toma dicha nivel de evidencia como referencia para...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba