Resolución nº 1119-2013/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 13 de Noviembre de 2013
| Fecha de Resolución | 13 de Noviembre de 2013 |
| Emisor | Comisión de Protección al Consumidor |
COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR Nº 1
SEDE CENTRAL
EXPEDIENTE Nº 1387-2008/CPC
EXPEDIENTE Nº 1391-2008/CPC
(Acumulados)
M-CPC-06/1A 1
RESOLUCIÓN FINAL Nº 1119-2013/CC1
DENUNCIANTE : ROBERTO JOSÉ MARÍA LEÓN BEJARANO (EL SEÑOR
LEÓN)
DENUNCIADOS : ADMINISTRADORA CLÍNICA RICARDO PALMA S.A.1
(CLÍNICA RICARDO PALMA)
JULIO ROBERTO PICCINI LARCO (DOCTOR PICCINI)
OMAR VALENTÍN LOLI AZNARÁN (DOCTOR LOLI)
FERNANDO NÉSTOR VÉLIZ VILCAPOMA (DOCTOR
VÉLIZ)
CLÍNICA EL GOLF S.A. 2 (CLÍNICA EL GOLF)
CARLOS ALBERTO CONTARDO ZAMBRANO (DOCTOR
CONTARDO)
MATERIA : PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR
IDONEIDAD
GRADUACIÓN DE LA SANCIÓN
MULTA
ACTIVIDAD : ACTIVIDADES DE HOSPITALES
SANCIÓNES: - CLÍNICA RICARDO PALMA: SESENTA (60) UIT
- DOCTOR CONTARDO: CIEN (100) UIT
- CLÍNICA EL GOLF: OCHENTA (80) UIT
Lima, 13 de noviembre de 2013
I. ANTECEDENTES
I.1. De la denuncia
1. El 3 de junio de 2008, el señor León presentó dos denuncias de forma
independiente3, una en contra de Clínica Ricardo Palma y los doctores Piccini, Loli
y Veliz, y otra en contra de la Clínica El Golf y el doctor Contardo por presuntas
infracciones a la Ley de Protección al Consumidor4, en atención a los siguientes
hechos:
(i) El 1 de enero de 2008, acudió a la Clínica Ricardo Palma llevando a su hija, la
señorita Claudia Milagros León Ruiz (en adelante, la señorita León), de 20
años de edad, con síndrome de down, antecedentes de estenosis esofágica y
cardiopatías congénitas5, debido a que adolecía de malestares de salud,
consistentes en fiebre, arcadas, vómitos e intolerancia a ingerir alimentos.
1 Con RUC 20100121809 y domic iliada en Av. Javier Prado Este Nº 1066, San Isidro.
2 Con RUC 20206192870 y domic iliada en Av. Aurelio Miro Quesada Nº 1030, San Isidro.
3 Cabe precisar que ambos expedi entes fueron acumul ados posteriorm ente medi ante Resolución Nº 2 del 5 d e
noviembre de 2008.
4 El texto origin al del Decreto Legisl ativo N° 716, Ley de Protección a l Consumidor, y sus modificatorias hasta el 11
de diciembre de 2000, se encuentran comprendidos en el Decreto Supr emo N° 039-2000/ITI NCI, Texto Único
Ordenado de la Ley de Protección al Consumidor.
5 Tales como comunicación interauric ular (CIA) y comunicación interventricular (CIV).
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(ii) Encontrándose en el Área de Emergencias de la Clínica Ricardo Palma, fue
atendida por el doctor Manuel Espinoza (emergencista), quien luego de
examinarla y comprobar que no tenía fiebre, ordenó que se le realizara un
examen de sangre y una radiografía a los pulmones cuyos resultados fueron
normales. Sin embargo, durante la atención brindada vomitó un líquido
marrón.
(iii) Posteriormente se le realizó una interconsulta en Gastroenterología, siendo
examinada por el doctor Piccini (gastroenterólogo) quien confirmó que el
líquido vomitado no era sangre, y ordenó se le realizara una evaluación al
esófago recién para el día siguiente, 2 de enero de 2008, debido a la gran
afluencia de pacientes ese día.
(iv) Ante tal situación, el 2 de enero de 2008 se contactó con el doctor Contardo,
médico de su confianza quien anteriormente realizó a su hija procedimientos
de dilatación vía endoscópica y otras atenciones en el Hospital Rebagliati, a
fin de que le realizara una evaluación endoscópica6 en la Clínica El Golf a las
12:00 horas de ese mismo día.
(v) Durante la evaluación endoscópica su hija manifestó dolor dos veces. Luego
de culminar con dicho procedimiento se concluyó lo siguiente: (a) no existía
estenosis del esófago distal; (b) el contenido gástrico y la dilatación duodenal
eran compatibles con una obstrucción intestinal; y, (c) como sugerencia final
se recomendó el internamiento en un servicio de emergencia para un
probable tratamiento quirúrgico. Luego de realizada dicha evaluación, el
doctor se retiró.
(vi) Culminado el examen, su hija apenas podía caminar al encontrarse con el
abdomen distendido (hinchado), motivo por el cual la llevó en una silla de
ruedas hasta su automóvil, donde perdió el conocimiento; lo que generó que
fuera trasladada nuevamente a la Clínica Ricardo Palma.
(vii) A las 13:20 horas del mismo día, ingresó a la Clínica Ricardo Palma
inconsciente –casi muerta, en términos del denunciante–, presentando un
cuadro de abdomen distendido, shock séptico, acidosis metabólica, peritonitis,
sin signos vitales y con la tez completamente morada, requiriendo que se le
descartara una obstrucción intestinal. Se le informó que si lograban
estabilizarla la intervendrían quirúrgicamente, pese a lo cual sus posibilidades
de vida eran muy remotas.
(viii) Luego de estabilizarla y previo a la operación, se le requirió un pago en
garantía de S/. 9 000,007.
(ix) Habiendo cumplido con dicho condicionamiento, el doctor Enrique Freitas
Alvarado (en adelante, el doctor Freitas)8 procedió a intervenirla. Como
6 Denominada indistintamente en este procedimiento como endoscopia o videoend oscopia.
7 Hecho que habría ocasionado una dem ora adicional de 1 hora y 20 minutos.
8 Médico que no forma parte del pres ente procedimiento.
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resultado de la operación se determinó que no existían síntomas de
peritonitis, ni de algún foco infeccioso; constatándose más bien la existencia
de una úlcera sangrante y líquido marrón verdoso. Culminada la operación, su
hija tenía 14.5 de hemoglobina, 12 de presión y un pronóstico favorable9,
siendo trasladada al Área de Cuidados Intensivos (en adelante, UCI) a las
18:45 horas.
(x) Desde que su hija pasó a cuidados intensivos, no hubo comunicación alguna
sobre su estado de salud, ocurriendo que a las 20:00 horas su esposa se
acercó a dicha área, indicándosele que no podían entregarle información
alguna.
(xi) A las 21:00 horas informaron a su esposa que su hija requería de sangre al
encontrarse con 4.5 de Hemoglobina y 5 de presión, indicándosele que la
entrega de las unidades de sangre que necesitaba demoraría 50 minutos.
(xii) A las 21:50 horas le comunicaron el fallecimiento de su hija.
2. El señor León resaltó que durante la atención brindada por la Clínica Ricardo Palma
el 2 de enero de 2008, no se realizó ningún tratamiento médico para corregir la
acidosis metabólica10. Precisó que la falta de idoneidad en el servicio de salud
proporcionado a su hija consiste en lo siguiente:
-Respecto de la Clínica El Golf: (a) no contar con medios que aseguren la
completa esterilización del Endoscopio utilizado en los exámenes de endoscopía;
(b) no contar con una sala de recuperación para los pacientes de alto riesgo que
son sometidos a una endoscopia; y, (c) no contar con enfermeras especialistas
que apoyen a los médicos en caso de una situación de emergencia.
-Respecto del doctor Contardo: (a) haber realizado el examen de endoscopia a
pesar de lo indicado sobre su estado de salud; (b) no haber administrado
Buscapina ni Gaseovett para prevenir la formación de gases después de dicho
examen; (c) haber producido una perforación en el estómago de su hija durante el
examen de endoscopia; y, (d) no haber ordenado el internamiento de su hija en la
Clínica El Golf, luego de realizado el examen.
-Respecto de la Clínica Ricardo Palma: (a) condicionar la intervención quirúrgica
al pago en garantía de S/. 9 000,00; (b) no comunicar a las autoridades del
fallecimiento de su hija; (c) no haber comunicado el real estado de salud de su hija
luego de habérsele diagnosticado acidosis metabólica.
9 De acuerdo a lo señalado por el s eñor León, el doctor Fr eitas le informó que de no presentarse complicacion es en
la salud de su hija pasaría en 48 h oras a su habitación.
10 La acidosis metabólica es una alteración clínica en la que existe un pH arterial bajo, debido a una concentr ación
elevada de iones de hidrogeno (H+), como consecuenc ia de una reducción en la concentración plasmática de
Bicarbonato (HCO3).
http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/pdf/41.pdf (Consultado el 10.09.1 3)
http://faciasweb.uncoma.edu.ar/academica/materias/morfo/ARCHIVOPDF2/UNIDAD3/3-Unidad3-
Amortiguadores_Desequilibrios.pdf (Consultado el 10.09.13)
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