Sentencia nº 312-2016/SPC de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 26 de Enero de 2016
| Fecha de Resolución | 26 de Enero de 2016 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
| Expediente | 000422-2014/CC1 |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR
SEDE LIMA SUR Nº 1
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : MARCO ANTONIO BUENDÍA GUTIÉRREZ
DENUNCIADA : ASOCIACIÓN PASTORAL DE SERVICIOS MÉDICO
ASISTENCIALES GOOD HOPE DE LA IGLESIA
ADVENTISTA DEL SÉPTIMO DÍA
MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO
ACTIVIDAD : ACTIVIDADES DE HOSPITALES
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado en el extremo que
declaró infundada la denuncia interpuesta por el señor Marco Antonio
Buendía Gutiérrez contra Asociación Pastoral de Servicios Médico
Asistenciales Good Hope de la Iglesia Adventista del Séptimo Día por
presunta infracción de los artículos 18° y 19° del Código de Protección y
Defensa del Consumidor, al haberse verificado que las dos intervenciones
quirúrgicas y la colocación de una prótesis no resultaban cubiertas al 100%,
pese a que estas fueron a consecuencia de una emergencia, conforme a los
términos del plan de salud contratado.
Lima, 26 de enero de 2016
ANTECEDENTES
1. El 20 de mayo de 2014, el señor Marco Antonio Buendía Gutiérrez (en
adelante, el señor Buendía) denunció a Asociación Pastoral de Servicios
Médico Asistenciales Good Hope de la Iglesia Adventista del Séptimo Día
(en adelante, la Clínica) por infracción de la Ley 29571, Código de Protección
y Defensa del Consumidor (en adelante, el Código), en atención a que:
(i) El 11 de febrero de 2014, contrató con la Clínica un plan de asistencia
médica denominado “Programa Edad Dorada” para su persona y su
cónyuge, para lo cual canceló la prima anual de S/. 1 686,26 por cada
uno. Dicho seguro entró en vigencia el 20 de febrero de 2014;
(ii) el 3 de marzo de 2014, sufrió un accidente debido a que su pie
izquierdo tropezó con un sardinel que generó su caída a la pista, por lo
que fue trasladado de emergencia al establecimiento de la Clínica,
donde le diagnosticaron fracturas en el hombro y en la mano izquierda.
Ante dicha situación, se procedió a efectuarle dos operaciones en las
zonas dañadas y a colocarle una prótesis, otorgándole el alta recién el
7 de marzo de 2014;
(iii) la Clínica se negaba a asumir el costo de las intervenciones quirúrgicas
y de la colocación de la prótesis, los cuales ascendieron a S/. 11 530,10
y S/. 12 541,91, respectivamente, en tanto alegaban que estos gastos
no se encontraban dentro de la cobertura por emergencia del plan de
salud contratado, afirmación con la cual mostró su disconformidad
debido a que estos debieron ser cubiertos al 100% por la denunciada
por haber sido consecuencia de una emergencia accidental, conforme a
lo indicado en el plan de salud contratado; y,
(iv) solicitó que, en calidad de medida correctiva, se proceda a la
devolución del importe cancelado por los gastos cubiertos por su
seguro.
2. Por Resolución 1 del 10 de junio de 2014, la Secretaría Técnica de la
Comisión de Protección al Consumidor Sede Lima Sur N° 1 admitió a
trámite la denuncia interpuesta por el señor Buendía contra la Clínica por
presunta infracción de los artículos 18° y 19° del Código, toda vez que no
habría cumplido con otorgar la cobertura al 100% del tratamiento recibido por
el denunciante luego del accidente sufrido.
3. Por escrito del 24 de junio de 2014, complementado el 10 de julio y 26 de
setiembre de 2014, la Clínica presentó sus descargos, señalando lo
siguiente:
(i) El señor Buendía ingresó por emergencia a su establecimiento debido a
un accidente sufrido el 3 de marzo de 2014, donde se le diagnosticó
una fractura en el epífisis inferior del cúbito y del radio y otra fractura en
el epífisis superior del húmero, por lo que posteriormente fue sometido
a dos intervenciones quirúrgicas y a la colocación de una prótesis;
(ii) la cobertura del plan de salud para los casos de emergencia cubría
aquellos gastos incurridos por la atención, los procedimientos y los
gastos de atención in situ , mas no incluían el costo de la hospitalización
ni los procedimientos quirúrgicos, los cuales se regían por la Tabla de
Beneficios y las exclusiones señaladas en el Reglamento del programa
contratado;
(iii) si bien el seguro ofrecía una cobertura progresiva, el denunciante
únicamente tenía 20 días de afiliado, por lo que se encontraba dentro
del periodo de carencia; y,
(iv) la prótesis colocada se encontraba excluida de la cobertura del seguro
conforme a lo establecido en el artículo 24 del Reglamento del
4. El 14 de agosto de 2014, el señor Buendía absolvió los descargos
presentados, reiterando los argumentos de su denuncia y agregando que
resultaba falso que cualquier accidente pueda ser una mera emergencia que
sólo requiera primeros auxilios. Agregó que las dos fracturas originadas por
el accidente requirieron la colocación de prótesis para alcanzar la estabilidad
básica.
5. Por Resolución 08822015/CC1 del 12 de junio de 2015, la Comisión de
Protección al Consumidor Sede Lima Sur Nº 1 (en adelante, la Comisión)
declaró infundada la denuncia interpuesta por el señor Buendía contra la
Clínica por presunta infracción de los artículos 18º y 19º del Código, al
haberse acreditado que, conforme a lo previsto en el plan de salud
contratado, no correspondía a la denunciada otorgar la cobertura al 100% de
los gastos incurridos por hospitalización e intervención quirúrgica por no
tratarse de una emergencia.
6. El 30 de junio de 2015, el señor Buendía apeló la citada resolución,
señalando lo siguiente:
(i) El artículo 18° del Reglamento del Programa Edad Dorada establecía
que la atención de emergencia comprendía los casos accidentales y la
emergencia médica (primeros auxilios), por lo que se apreciaba que
esta cobertura se brindaba tanto a un supuesto como al otro;
(ii) en el presente caso, su persona ingresó por una emergencia accidental
consistente en dos fracturas que requería necesariamente una
asistencia médica especializada inmediata con intervención quirúrgica,
debido a que existía un peligro en su vida, por lo que resultaba
incorrecto considerar que la atención se circunscribía a primeros
auxilios (pastillas, inyecciones, entre otros), teniendo en cuenta que no
se trataba de una emergencia médica, que podría aplicarse a una
contusión, picadura o luxación;
(iii) el artículo 19° del referido documento no era aplicable al caso concreto,
pues ingresó por una emergencia accidental cubierta conforme a lo
señalado en el artículo 18°, por lo que la intención de la Clínica era
únicamente confundir a la autoridad administrativa para no brindar la
cobertura del plan de salud contratado; y,
(iv) resultaba extraño que la Comisión haya resuelto no amparar su
pretensión, pese a que la Clínica propuso reintegrar parte de la suma
cobrada por la atención brindada por la emergencia accidental, hecho
que demostraba la asunción parcial y expresa de responsabilidad de los
hechos denunciados.
7. El 24 de noviembre de 2015, la Clínica absolvió el recurso de apelación
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