Sentencia nº 2745-2015/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 2 de Septiembre de 2015
| Fecha de Resolución | 2 de Septiembre de 2015 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
| Expediente | 246-2014/CC1 |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR SEDE LIMA SUR N° 1
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : SUCESIÓN INTESTADA DEL SEÑOR CARLOS
MARTÍN VIGURIA NAVEROS
DENUNCIADA : RÍMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO
SEGURO DE DESGRAVAMEN
ACTIVIDAD : OTROS TIPOS DE INTERMEDIACIÓN FINANCIERA
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado que declaró infundada
la denuncia interpuesta contra Rímac S.A. Entidad Prestadora de Salud, por
presunta infracción de los artículos 1.1° literal b) y 2° del Código de
Protección y Defensa del Consumidor, en el extremo referido a la falta de
información, al no haberse acreditado que se hubiera solicitado
documentación relacionada con el plan de salud contratado por el causante.
Asimismo, se confirma dicha resolución que declaró infundada la denuncia
interpuesta contra Rímac S.A. Entidad Prestadora de Salud, por presunta
infracción de los artículos 18° y 19° del Código de Protección y Defensa del
Consumidor, en los extremos referidos a: (i) haber excluido de la cobertura
al causante de manera unilateral, toda vez que la desafiliación se dio en
virtud del procedimiento de cese previsto en el plan de salud contratado; (ii)
no haber otorgado la cobertura del EPS luego del fallecimiento del causante,
toda vez que la cobertura del plan de salud no comprendía el reembolso de
gastos de sepelio; y, (iii) haber efectuado el descuento en planilla a pesar
que no se otorgaría cobertura, toda vez que el descuento correspondiente al
mes de agosto fue devuelto mediante nota de crédito en el mismo mes, luego
de tomar conocimiento del fallecimiento del causante.
Lima, 2 de setiembre de 2015
ANTECEDENTES
1. El 19 de marzo de 2014, la Sucesión Intestada del señor Carlos Martín
Viguria Naveros (en adelante, la Sucesión) denunció a Rímac S.A. Entidad
Prestadora de Salud (en adelante, Rímac EPS), por presunta infracción de la
Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor (en adelante, el
Código).
(i) El 11 de agosto de 2013, falleció el padre de su menor hijo, el señor
Carlos Martín Viguria Naveros (en adelante, el causante), razón por la
cual se acercó a las oficinas de la Superintendencia de Banca, Seguros
y AFP (en adelante, la SBS) a efectos de solicitar información sobre los estados financieros y de seguros del señor Viguria;
(ii) la SBS le informó sobre un plan de salud contratado con Rímac EPS
por el empleador del causante, el cual otorgaba, entre otros beneficios,
una cobertura por sepelio, pagada a través de un descuento en planilla;
(iii) se acercó a las oficinas de Rímac EPS a efectos de solicitar información
sobre el plan de salud señalado, donde le comunicaron mediante carta
del 13 de marzo de 2014, que el causante se encontraba excluido del
referido plan desde el 1º de agosto de 2013 a solicitud de su empleador,
a pesar de que para resolver un contrato era necesaria la firma de las
partes involucradas, lo que no había sucedido;
(iv) requirió a Rímac EPS los documentos relacionados con el plan de salud
contratado para conocer la cobertura que otorgaba; sin embargo, la
denunciada se negó a brindárselos, razón por la cual presentó un
reclamo y obtuvo como respuesta que el causante estaba afiliado a un
plan básico que no incluía la cobertura por sepelio. Asimismo, se le
entregó copia de la devolución del pago de la prima del mes de agosto
de 2013 y copias incompletas de los documentos solicitados; y,
(v) Rímac EPS se habría coludido con el empleador del causante con el fin
de obtener el porcentaje de descuento en planilla, equivalente al pago
de la prima del plan de salud, pese a que este no otorgaría cobertura en
caso de un siniestro.
3. En sus descargos, Rímac EPS señaló lo siguiente:
(i) No ha recibido ninguna solicitud de información relacionada sobre el
plan de salud contratado por el empleador del causante, por lo que no
se ha acreditado que se hubiese negado a dicha pretensión;
(ii) sobre la supuesta exclusión de la cobertura, refirió que el plan de salud
se brinda siempre que los trabajadores mantengan un vínculo laboral
con la entidad empleadora, siendo que estas comunican a la entidad
prestadora de salud la desafiliación de sus trabajadores. En este caso,
la entidad empleadora informó a Rímac el cese del vínculo laboral con
el causante debido a su fallecimiento, por lo que en atención a dicha
solicitud se procedió a la desafiliación;
(iii) sobre la imputación de no haber otorgado cobertura del plan de salud
luego del fallecimiento del causante, señaló que se debe considerar que
por sepelio, sino solo atenciones médicas emergencia, ambulatoria y
hospitalaria, conforme a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado por Decreto
Supremo N° 000997SA; y,
(iv) con relación al descuento en planilla para el pago de la prima, indicó
que dicho cobro lo realiza el empleador y no la EPS y agregó que los
cobros se efectúan cada mes por adelantado; sin embargo, dado que la
solicitud de desafiliación se realizó el 13 de agosto de 2013 (días
después del fallecimiento del causante) y no habiéndose hecho uso de
los servicios de salud, el importe que cobró fue devuelto al empleador
mediante nota de crédito del 21 de agosto de 2013.
4. Mediante Resolución 15962014/CC1 del 18 de diciembre de 2014, la
Comisión de Protección al Consumidor Sede Lima Sur N° 1 (en adelante, la
Comisión), emitió el siguiente pronunciamiento:
(i) Declaró infundada la denuncia interpuesta contra Rímac EPS por
presunta infracción del literal b) del numeral 1.1 del artículo 1º y a los
numerales 2.1 y 2.2 del artículo 2° del Código, en el extremo referido a
que no habría cumplido con brindar información requerida sobre el plan
de salud contratado, al considerar que no estaba acreditado que se
hubiese solicitado dicha información a la denunciada;
(ii) declaró infundada la denuncia interpuesta contra Rímac EPS por
presunta infracción de los artículos 18° y 19° del Código, en el extremo
referido a la exclusión del plan de salud del causante, al considerar que
ello se realizó a solicitud del empleador y de acuerdo al contrato;
(iii) declaró infundada la denuncia interpuesta contra Rímac EPS por
presunta infracción de los artículos 18° y 19° del Código, en el extremo
referido a que no habría otorgado la cobertura del plan de salud
contratado, al considerar que dicha cobertura no estaba contemplada
dentro de las condiciones del referido plan; y,
(iv) declaró infundada la denuncia interpuesta contra Rímac EPS por
presunta infracción de los artículos 18° y 19° del Código, en el extremo
referido a que habría realizado el cobro de la prima del plan de salud,
pese a que este no otorgaría cobertura, al considerar que el cobro
efectuado fue reembolsado luego del fallecimiento y en el mismo mes de
su ocurrencia.
5. El 31 de diciembre de 2014, la Sucesión interpuso recurso de apelación
contra la Resolución 15962014/CC1, señalando que el correo del empleador
un perito informático para que determine la llegada y salida de los correos.
Señaló, además, que si el correo señalaba que la desafiliación se produce
dentro de los cinco días de solicitado el cese, dicha desafiliación debió darse
el 8 de agosto y no el 3 de agosto de 2013, considerando que el causante
seguía trabajando y que nunca se informó de dicho procedimiento. Asimismo,
reiteró que no atendieron su solicitud de información y que nunca entregaron
el contrato firmado por el causante, sino un contrato modelo. Agregó que en
la medida que Rímac EPS recibió el pago del mes de agosto, se debe
entender que no se había dado de baja al causante al 3 de agosto de 2013 o
que estuvo sin cobertura durante 10 días antes de su fallecimiento.
6. El 6 abril de 2015, Rímac EPS solicitó el uso de la palabra.
7. El 5 de mayo de 2015, Rímac EPS presentó un escrito reiterando en su
integridad los argumentos de su defensa.
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