Sentencia nº 707-2014/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 27 de Febrero de 2014
| Fecha de Resolución | 27 de Febrero de 2014 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE LA OFICINA REGIONAL DEL INDECOPI DE LA LIBERTAD
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : ALEJANDRINA USBERTA RODRÍGUEZ DE PARDO DENUNCIADA : ASOCIACIÓN FONDO CONTRA ACCIDENTES DE
TRÁNSITO – AFOCAT CHIMBOTE REGIÓN ANCASH MATERIAS : IDONEIDAD DEL SERVICIO
SEGURO CONTRA ACCIDENTES SOAT - AFOCAT
ACTIVIDAD : PLANES DE SEGUROS GENERALES
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado que declaró fundada la denuncia contra Asociación Fondo Contra Accidente de Tránsito, por infracción del artículo 19° del Código de Protección y Defensa del Consumidor, toda vez que la denunciada: (i) se negó a cubrir un examen de resonancia magnética; (ii) no cumplió con emitir la carta de garantía solicitada por la denunciante para la cobertura de su atención con un medido neurocirujano; y, (iii) no cumplió con rembolsar los gastos médicos solicitados por la denunciante.
SANCIONES:
2 UIT - Por no haber cubierto el examen de resonancia magnética.
2 UIT - Por no haber cumplido con emitir la carta de garantía solicitada por la denunciante.
2 UIT - Por no haber cumplido con rembolsar los gastos médicos solicitados por la denunciante.
Lima, 27 de febrero de 2014
ANTECEDENTES
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Mediante escritos del 16 de enero, 4 y 25 de febrero y 7 de marzo de 2013, la señora Alejandrina Usberta Rodríguez de Pardo (en adelante, la señora Rodríguez) denunció a la Asociación Fondo Contra Accidente de Tránsito - Afocat Chimbote Región Ancash1 (en adelante, Afocat) ante la Comisión de la Oficina Regional del Indecopi de La Libertad (en adelante, la Comisión), por infracción de la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor2,
señalando lo siguiente:
(i) El 25 de diciembre de 2012 fue atropellada por un vehículo que contaba con un Certificado Contra Accidentes de Tránsito (en adelante, CAT) de Afocat, producto del cual sufrió lesiones, por lo que tuvo que ser internada en el Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón, para luego de seis (6) horas ser trasladada a la Clínica San Pedro (en adelante, la Clínica), en atención a la gravedad de las lesiones que presentaba;
(ii) el vehículo que ocasionó el accidente fue identificado y capturado el día 26 de diciembre de 2012, por lo que Afocat empezó a cubrir los gastos médicos a partir del 28 de diciembre de dicho año, luego de que se subsanara la denuncia policial con la placa del vehículo;
(iii) el doctor Jorge Arrollo Pajilla (en adelante, el doctor Arrollo), urólogo, determinó que debía someterse a un examen de resonancia magnética renal, a fin de determinar si debía ser operada; lo cual fue puesto en conocimiento del Afocat a efectos de que se hiciera cargo del costo del examen de resonancia magnética renal, mediante la emisión de una carta de garantía, siendo que la denunciada se negó aduciendo que el doctor Renan Padilla, médico traumatólogo, había señalado que el hematoma formado podría tratarse de una patología oncológica, lo que estaría excluido de la cobertura del CAT;
(iv) el 17 de enero de 2013, el urólogo se vio obligado a darle de alta, en vista de que hasta ese momento no se había podido efectuar la resonancia magnética requerida, por la negativa del Afocat;
(v) se le diagnosticó una fractura de la base del cráneo, así como un cuadro de “traumatismo encéfalo craneano moderado”, por lo que requería la atención de un médico neurocirujano; para lo cual era necesario contratar a un especialista externo dado que la Clínica no contaba con uno; por lo que solicitó a la denunciada una carta de garantía; no obstante, esta no emitió el referido documento;
(vi) finalmente, indicó que Afocat no había cumplido con rembolsar los gastos médicos solicitados; y,
(vii) Afocat había suspendió la cobertura de los gastos médicos el 9 de enero de 2013.
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El 1 de abril de 2013, Afocat presentó sus descargos, señalando lo siguiente:
(i) Cubrió los gastos médicos generados por el accidente de tránsito, aun cuando la denuncia policial estaba en vía de regularización, siendo que esta recién se tramitó el 28 de enero de 2013;
(ii) la consumidora le comunicó recién el 22 de enero de 2013 que su médico le había ordenado una resonancia magnética;
(iii) no era necesario que se emitiera una carta de garantía para que la señora Rodríguez fuera atendida por el médico cirujano, puesto que la
consumidora estaba internada en la Clínica donde dicho profesional prestaba sus servicios. Agregó que los honorarios de dicho médico ya habían sido cancelados por su empresa, de conformidad con la Factura 14439 que daba cuenta del pago de S/.1 840,00 en favor del doctor Edgar Valencia Guevara; y,
(iv) en relación a la solicitud de rembolso de los gastos médicos del 16 de enero de 2013, la misma fue observada en la medida que la placa del vehículo asegurado no figuraba en la denuncia policial correspondiente; asimismo indicó que el 8 de marzo se aprobó parcialmente el rembolso de los gastos médicos, siendo que los conceptos restantes contenían observaciones que debían ser previamente subsanadas por la denunciante. -
Mediante Resolución 749-2013/INDECOPI-LAL del 23 de agosto de 2013, la Comisión resolvió:
(i) Declarar fundada la denuncia contra Afocat, por infracción del artículo 19º del Código, por no haber cubierto una resonancia magnética renal solicitada por la denunciante, al haber quedado acreditado que no cumplió con emitir la carta de garantía para tal efecto; sancionándola con una multa de 2 UIT;
(ii) declarar fundada la denuncia contra Afocat, por infracción del artículo 19º del Código, al haber quedado acreditado que Afocat no cumplió con emitir la carta de garantía para la consulta médica con un neurocirujano externo; sancionándola con una multa de 2 UIT;
(iii) declarar fundada la denuncia contra Afocat, por infracción del artículo 19º del Código, al haber quedado acreditado que Afocat no rembolsó a la denunciante el monto total solicitado por los gastos médicos incurridos a consecuencia del accidente de tránsito sufrido; sancionándola con una multa de 2 UIT;
(iv) ordenar a Afocat en calidad de medida correctiva que en un plazo de dos (2) días hábiles contados a partir de la respectiva notificación cumpliera con: (a) expedir las cartas de garantía para el examen de resonancia magnética y la consulta externa con el neurocirujano, previa conformidad de la denunciante; y, (b) rembolsar a la consumidora los gastos médicos incurridos por esta.
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El 16 de setiembre de 2013, Afocat apeló la citada resolución, reiterando los argumentos de sus descargos en los extremos referidos a la falta de cobertura del examen de resonancia magnética y la falta de entrega de la carta de garantía para la consulta con el médico neurocirujano. Asimismo, agregó lo siguiente:
(i) La señora Rodríguez se realizó la resonancia magnética en un centro de salud distinto a aquel donde se encontraba internada;
(ii) al ser su asociación de carácter regional, el establecimiento donde se llevó a cabo el referido examen no aceptó la carta de garantía que venían gestionado vía telefónica, ello en razón de que el referido centro de diagnóstico estaba ubicado en una región diferente;
(iii) el 23 de marzo de 2013, la consumidora solicitó el rembolso del costo del examen de resonancia magnética, la misma que fue observada y se encontraba pendiente de subsanación;
(iv) la Comisión no habría valorado la copia de la Factura 14439, que acreditaba el pago de los honorarios del neurocirujano que atendió a la consumidora;
(v) la Comisión indicó que su representada no cumplió con rembolsar parcialmente los gastos médicos solicitados por la consumidora sino hasta después de la interposición de la denuncia, sin considerar que su asociación tomó conocimiento de dicha denuncia con la notificación de cargos, que se actuó con posterioridad al citado reintegro;
(vi) la Comisión sancionó a su asociación por no rembolsar el integró del monto solicitado, pese a que la solicitud de rembolso tenía observaciones (no había adjuntado la prescripción médica con los nombres, firmas y número de colegiatura respectivos), con lo que se estaría limitando su derecho a realizar observaciones a las solicitudes de rembolso;
(vii) la Comisión la estaría sancionando por no haber efectuado el rembolso de un gasto médico (honorarios del médico neurocirujano) que ya había sido cancelado por su representada;
(viii) cuestionó las medidas correctivas dispuestas por la Comisión, por la siguientes razones: (a) no correspondía que se le ordene la entrega de las cartas de garantía para la realización de una resonancia magnética ni una consulta con el neurocirujano, en la medida que ambos servicios ya habían sido prestados a la consumidora; (b) no correspondía que su asociación reembolsara a la consumidora los gastos que ya habían sido cancelados, ni aquellos que estaban observados, hasta que dichas observaciones fueran levantadas;
(ix) la denunciada interpuso su denuncia el 16 de enero de 2013, es decir antes de subsanar sus solicitudes de cartas de garantía; y,
(x) finalmente, indicó que las multas impuestas eran de carácter confiscatorio y los fondos contra accidentes ostentaban calidad de intangibles, los mismos que no eran de libre disposición.
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El 24 de enero de 2014, la Señora Rodríguez reiteró los argumentos de su
reembolso del gasto médico ocasionado por el examen de resonancia magnética luego de 45 días de haber sido presentada. En relación a los honorarios del médico neurocirujano, la consumidora manifestó que los mismos fueron cancelados por ella el 9 de enero de 2013. Asimismo, indicó que había procedido con solicitar el rembolso de dicho monto. Finalmente, solicitó que Afocat reanudara la cobertura de las atenciones médicas, en la medida que estaba pendiente que se efectuara la operación a su rodilla derecha.
ANÁLISIS
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