Sentencia nº 2181-2013/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 14 de Agosto de 2013
| Fecha de Resolución | 14 de Agosto de 2013 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR –
SEDE LIMA SUR N° 2
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : GUILLERMO RAÚL MUÑOZ LEÓN
DENUNCIADA : EL PACÍFICO PERUANO – SUIZA COMPAÑÍA DE
SEGUROS Y REASEGUROS S.A. MATERIAS : IDONEIDAD
SOAT-AFOCAT
ACTIVIDAD : PLANES DE SEGUROS GENERALES
SUMILLA: Se declara fundada la denuncia contra El Pacífico Peruano – Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., por infracción del artículo 19° del Código de Protección y Defensa del Consumidor, en el extremo referido a la supuesta cancelación de cobertura del SOAT, al haberse acreditado que la denunciada no brindó cobertura del gasto médico por concepto de electrocardiograma indicado al denunciante el día 14 de mayo de 2011.
Asimismo, se confirma la resolución venida en grado que declaró improcedente la denuncia contra El Pacífico Peruano – Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., en los extremos referidos a la falta de idoneidad en la prestación del servicio de cobertura brindado al denunciante a través de la Clínica Internacional S.A. y a la negativa de proporcionar el corsé y el bastón que el denunciante requería para su recuperación.
SANCIÓN: Amonestación
Lima, 14 de agosto de 2013
ANTECEDENTES
1. El 10 de noviembre de 2011, el señor Guillermo Raúl Muñoz León (en adelante, el señor Muñoz) denunció a El Pacífico Peruano – Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.1 (en adelante, Pacífico), ante la Comisión de Protección al Consumidor – Sede Lima Sur N° 2 (en adelante, la Comisión), por infracción del Decreto Legislativo 716, Ley de Protección al Consumidor2.
2. El señor Muñoz señaló que el 2 de enero de 2008 fue víctima de un accidente de tránsito ocurrido con el vehículo de placa PI-9622, el cual contaba con la
Póliza 1908429 de Seguro Obligatorio Contra Accidentes De Tránsito (en adelante, SOAT) de Pacífico, siendo atendido en la Clínica Internacional S.A. (en adelante, Clínica Internacional) y en la Clínica San Juan Bautista. Agregó que Pacífico no le brindó un servicio de cobertura idóneo, toda vez que:
(i) Mientras era atendido en la Clínica Internacional, la aseguradora no le brindó un tratamiento adecuado a las fracturas que presentaba, ni tampoco cubrió el costo de los exámenes indicados para prevenir las secuelas del accidente que venía padeciendo;
(ii) no cubrió el costo del corsé para el dorso lumbar y el bastón indicados en la Clínica San Juan Bautista, por el señor Marcos Vilca Aguilar (en adelante, el doctor Vilca) el 6 de marzo de 2009; y,
(iii) desde el día 13 de noviembre de 2009, Pacífico canceló la atención médica que se le venía brindando, perjudicándolo en su salud, pese a que quedaba un saldo de cobertura para su atención médica que ascendía a S/. 8 500,003.
3. Asimismo, el denunciante solicitó la devolución de los costos y de las costas del procedimiento, y como medida correctiva que: “(…) se me de la atención debida a mi fractura dorsolumbar, a las secuelas que padezco actualmente por falta de atención médica y al pago de la indemnización por invalidez permanente por la incapacidad física que presento.”
4. Mediante Resolución 1 del 2 de febrero de 2012, la Secretaría Técnica de la Comisión admitió a trámite la denuncia, efectuando la siguiente imputación de cargos contra Pacífico:
“(…) no habría brindado un servicio de cobertura adecuado al denunciante a través de la Clínica [Internacional], (…). Por consiguiente, corresponde calificar el hecho materia de denuncia como una presunta infracción al deber de idoneidad, tipificado en el artículo 8° del TUO de la Ley.
(…) no habría proporcionado al denunciante, a través de la Clínica, el corsé y el bastón que requería para su recuperación, (…). Por consiguiente, corresponde calificar el hecho materia de denuncia como una presunta infracción al deber de idoneidad, tipificado en el artículo 8° del TUO de la Ley. (…) habría cancelado la atención médica que se le venía brindado al denunciante, perjudicándolo en su salud, (…). Por consiguiente, corresponde calificar el hecho materia de denuncia como una presunta infracción al deber de idoneidad, tipificado en el artículo 8° del TUO de la Ley.”
5. En sus descargos, Pacífico indicó lo siguiente:
(i) En noviembre de 2009, el señor Muñoz decidió dejar de solicitar la cobertura de los gastos médicos vinculados al accidente de tránsito, conforme a la liquidación de gastos médicos que presentó;
(ii) el señor Muñoz interpuso su denuncia el 10 de noviembre de 2011 contra Pacífico, es decir, tres (3) años y diez (10) meses después de ocurrido el accidente y dos (2) años después de que el señor Muñoz, por propia decisión, dejara de solicitar a Pacífico la cobertura de los gastos médicos vinculados al mencionado accidente; de allí que había prescrito la potestad de la autoridad administrativa para sancionar las conductas denunciadas, no produciéndose en el presente caso un supuesto de interrupción de la prescripción;
(iii) a raíz de un reclamo interpuesto por el señor Muñoz ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, mediante carta del 15 de diciembre de 2011 informó que las atenciones médicas fueron asumidas bajo la cobertura de gastos médicos por la suma de S/. 6 640,47 y que se había procedido a indemnizar bajo la cobertura de incapacidad temporal por la suma de S/. 1 650,00, equivalente a noventa (90) días de descanso médico;
(iv) se encontraba acreditado que cumplió con brindar cobertura de los gastos requeridos por el señor Muñoz para su tratamiento médico, mas aun considerando que el denunciante no presentó documento alguno que diera cuenta de una negativa de cobertura;
(v) en relación al corsé y el bastón indicados el 6 de marzo de 2009, debía considerarse que el denunciante no había aportado ninguna receta u orden médica, mediante la cual un médico indicaba la utilización de los mismos, menos aun había acreditado que exigió a su empresa la cobertura de los mismos;
(vi) Pacifico en ningún momento dispuso la cancelación del servicio, siendo que los saldos de las coberturas ascendentes a S/. 10 859,53 (gastos médicos) y S/. 1 850,00 (incapacidad temporal) se encontraron en todo momento a disposición del señor Muñoz; y,
(vii) el 27 de abril de 2011, el consumidor fue recibido por el área de emergencia de la Clínica San Juan Bautista, ocasión en la que Pacífico emitió la carta de garantía 012310-2011 a efectos de cubrir los gastos médicos, por lo que la cancelación de la atención médica únicamente constituye una mera declaración del denunciante.
6. Mediante Resolución 180-2013/CPC del 22 de enero de 2013, la Comisión emitió el siguiente pronunciamiento:
(i) Declaró improcedente la denuncia interpuesta contra Pacífico, por infracción del artículo 8° de la Ley de Protección al Consumidor, en los extremos referidos a la falta de idoneidad en la prestación del servicio de cobertura brindado al denunciante a través de la Clínica Internacional y a la negativa de proporcionar el corsé y el bastón que el denunciante requería para su recuperación; y,
(ii) declaró infundada la denuncia interpuesta contra Pacífico, por infracción del artículo 8° de la Ley de Protección al Consumidor, en el extremo referido a la supuesta cancelación de la atención médica que se le venía brindado al denunciante.
7. El 4 de febrero de 2013, el señor Muñoz apeló la Resolución 180-2013/CPC, cuestionando la declaratoria de improcedencia con los siguientes argumentos:
(i) En el expediente obraba documentación correspondiente al mes de noviembre de 2009 que evidenciaba la existencia de requerimientos y solicitudes de cobertura de gastos médicos formulados a Pacífico, los mismos que no habían sido atendidos;
(ii) ante las reiteradas negativas a las solicitudes de cobertura, el denunciante acudió a la Oficina Defensorial de Lima de la Defensoría del Pueblo, la cual remitió a Pacífico los Oficios 281-2009-DP/OP-LIMASP, 012-2010-DP/OP-LIMA-SP y 139-2011-DP/OP-LIMA-SP;
(iii) los días 11 de marzo, 4 de abril y 9 de noviembre de 2011, se acercó a las oficinas de Pacífico, recabando y guardando los tickets de atención al cliente, documentos que junto a los oficios emitidos por la Oficina Defensorial de Lima, constituían indicios de que formuló solicitudes de cobertura y reclamos que no fueron atendidos;
(iv) respecto de la acreditación de los gastos médicos incurridos en la Clínica Internacional vinculados al accidente, la Comisión no consideró que por encontrarse el denunciante en situación de pobreza se encontraba imposibilitado de realizar gastos; y,
(v) la aseguradora no le cursó comunicación alguna, pese a las solicitudes de la Oficina Defensorial de Lima.
8. Asimismo, el señor Muñoz cuestionó el extremo de la Resolución 180-2013/CPC que declaró infundada su denuncia, en los siguientes términos:
(i) En el expediente obraba documentación que demostraba que el denunciante recibió tratamiento en la Clínica San Juan Bautista, únicamente hasta el 13 de noviembre de 2009;
(ii) si bien el 27 de abril de 2011 fue atendido en la Clínica San Juan
formulada ante la Oficina Defensorial de Lima; sin embargo, dicha atención no demostraba que los requerimientos de salud motivados por el accidente de tránsito fueron atendidos por la aseguradora, tal es así que aun no había sido intervenido quirúrgicamente; ni recibido tratamiento médico;
(iii) el 14 de mayo de 2011 se ordenaron exámenes consignándose en el documento que el denunciante no contaba con recursos, lo cual constituía una prueba de que los mismos no fueron cubiertos; y,
(iv) no se valoró el certificado médico emitido el 13 de noviembre de 2009, ni los documentos emitidos por establecimientos de salud, tales como el Hospital de Solidaridad de San Juan de Lurigancho y la Asociación de Apoyo y Promoción del Excepcional “Yancana Huasi”.
9. El 17 de abril de 2013, el señor Muñoz presentó un escrito reiterando sus argumentos. Posteriormente, el 6 de mayo de 2013, solicitó que se le conceda el uso de la palabra.
10. El 14 junio de 2013, el denunciante presentó un...
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