Sentencia nº 1880-2013/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 17 de Julio de 2013
| Fecha de Resolución | 17 de Julio de 2013 |
| Emisor | Sala Especializada en Protección al Consumidor |
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR -
SEDE LIMA SUR N° 1
PROCEDIMIENTO : DE PARTE
DENUNCIANTE : GIULIANA GLADYS DÍAZ ARANA
DENUNCIADA : PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO
ACTIVIDAD : OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA
SALUD HUMANA
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado, en el extremo que declaró fundada la denuncia contra Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud por infracción del artículo 8º de la Ley de Protección al Consumidor, al haberse acreditado que negó la cobertura del medicamento Lupron Depot 11,25 mg., de manera injustificada.
SANCIÓN: 25 UIT
Lima, 17 de julio de 2013
ANTECEDENTES
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El 6 de febrero de 2009, la señora Giuliana Gladys Díaz Arana (en adelante, la señora Díaz) denunció a Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud1 (en adelante, Pacífico) por infracción de la Ley de Protección al Consumidor2,
alegando que el referido proveedor se negó a efectuar la cobertura del medicamento denominado Lupron Depot 11,25 mg., que le recetó el médico José San Martín (en adelante, el doctor San Martín), de la Clínica Montesur, con la finalidad de tratar la endometriosis moderada – severa que le fue diagnosticada a través del informe operatorio del 23 de octubre de 2008.
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En sus descargos, presentados el 19 de mayo de 2009, Pacífico indicó lo siguiente:
(i) La denunciante estaba afiliada al seguro desde el 1 de marzo de 2005, en virtud de la cobertura contratada por su empleador;
(ii) efectuó la cobertura de la operación de miomectomía, luego de la cual el médico consignó la presencia de focos endometriósicos, diagnosticando endomedriosis moderada – severa; y,
(iii) no obstante ello, de la revisión del video de la operación no se aprecian dichos focos para calificar su endometriosis como moderada – severa.
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Mediante Resolución 3115-2012/CPC del 22 de agosto de 2012, la Comisión de Protección al Consumidor – Sede Lima Sur N° 1 (en adelante, la Comisión), resolvió lo siguiente:
(i) Declaró fundada la denuncia contra Pacífico por infracción del artículo 8º de la Ley de Protección al Consumidor, al considerar que se negó injustificadamente a efectuar la cobertura del medicamento Lupron Depot 11,25 mg.; sancionando a dicho proveedor con una multa de 25 UIT; ordenándole, en calidad de medida correctiva, que otorgue la cobertura mencionada (o, en el caso de que la denunciante hubiera adquirido el medicamento, reembolse los gastos en los que hubiera incurrido para ello) y condenándolo al pago de las costas del procedimiento.
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El 2 de abril de 2012, Pacífico apeló la Resolución 3115-2012/CPC, manifestando lo siguiente:
(i) Cuestionó la competencia del Indecopi para conocer los hechos denunciados, aduciendo que la Ley 26790 y el Decreto Supremo 006-97-SA otorgaron competencia a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud;
(ii) la Comisión, a pesar de contar con dos informes de carácter técnico con resultados contradictorios, el que presentó y el de oficio, tomó en consideración solamente el segundo, sin analizar detenidamente el primero, que concluyó que de acuerdo con los procedimientos médicos habituales, las pruebas realizadas y la literatura médica especializada, en el caso de la denunciante, la endometriosis no había sido confirmada, de modo que el tratamiento sugerido por el doctor San Martín no estaba debidamente sustentado;
(iii) hubiera cubierto el medicamento si la endometriosis de la denunciante hubiera sido severa, pues el grado de una enfermedad debe determinar el medicamento o tratamiento a ser aplicado a un paciente, por lo que la sola existencia de una patología no implica que la aseguradora deba cubrir todos los medicamentos vinculados con aquel; y,
(iv) cuestionó la graduación de la sanción impuesta en su contra, señalando que resulta desproporcional.
ANÁLISIS
Cuestión previa
(a) Sobre la competencia del Indecopi
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Pacífico cuestionó la competencia del Indecopi para conocer los hechos materia de denuncia, señalando que la Ley 26790 y el Decreto Supremo 006-97-SA otorgaron competencia a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
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Respecto de ello, es pertinente acotar que, conforme a lo dispuesto en la Ley de Protección al Consumidor3 y el Decreto Legislativo 1033, Ley de Organización y Funciones del Indecopi4, la Comisión, y esta Sala en segunda instancia, resultan competentes para velar por el cumplimiento de la Ley de Protección al Consumidor y de las leyes que, en general, protegen a los consumidores de la falta de idoneidad de los bienes y servicios en función de la información brindada, de las omisiones de información y de la discriminación en el consumo, así como de aquellas que complementen o sustituyan las anteriores.
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Por otro lado, el artículo 39º de la citada Ley de Protección al Consumidor establece que la competencia de la Comisión de Protección al Consumidor solo podrá ser negada por norma expresa con rango de ley.
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Lo dicho cobra sentido en la medida que, en función a la especialidad de la materia o de los mecanismos de control y fiscalización, el sistema jurídico puede optar por otorgar a otro organismo de la administración pública la competencia para resolver un conflicto de intereses que pueda suscitarse dentro de una relación que califique como de consumo.
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En este punto es necesario precisar que la protección de los derechos de los consumidores es un mandato surgido del artículo 65° de la Constitución5 y no de la Ley de Protección al Consumidor. Si bien esta última otorga competencia al Indecopi para sancionar las vulneraciones a los derechos de los consumidores en las relaciones de consumo, a su vez, contempla la posibilidad de que aquella le sea negada por la ley, por existir otro organismo del Estado encargado de cumplir con esa finalidad en un sector específico del mercado6.
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Así, tanto la regulación general contenida en la Ley de Protección al Consumidor, como la regulación especial que asigna competencia a otras entidades distintas del Indecopi para fiscalizar la prestación de determinados servicios y productos que, sin duda, tienen incidencia en el derecho de los consumidores, forman parte del sistema de protección al consumidor previsto por nuestro ordenamiento jurídico7.
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No obstante, para que un conflicto acaecido dentro de una relación de consumo sea sustraído del ámbito de competencia del Indecopi, no bastará la existencia de una norma sectorial que otorgue competencia a otra entidad administrativa para supervisar el cumplimiento de ciertas disposiciones que puedan estar dirigidas a cautelar o complementar la tutela de los derechos del consumidor dispensada en nuestro sistema jurídico, sino que será necesario, además, que el consumidor o usuario afectado pueda obtener en dicha vía una real satisfacción de su interés. Por ende, este procedimiento debe replicar el sistema de protección al consumidor general, otorgando a la entidad administrativa pertinente las herramientas para determinar la desviación en el cumplimiento de las disposiciones sectoriales, reconducir la conducta de los administrados e implementar medidas con el fin de proteger el derecho afectado del consumidor o usuario en el caso concreto.
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La referida conclusión ha sido expuesta en anteriores pronunciamientos por la Sala de Defensa de la Competencia Nº 2, actualmente Sala Especializada
en Protección al Consumidor (en adelante, la Sala), al indicar que la Comisión y la Sala se sustraerán en su competencia “en casos en los que el mecanismo de protección brindado por dicho organismo cumpla la misma función y otorgue la misma tutela a los consumidores que aquél otorgado por el Indecopi”8.
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Cabe señalar que con ello no se pretende desconocer la competencia de la Comisión en todos los casos de conflicto entre consumidores y proveedores, sino solo en los supuestos en los que una normativa específica otorgue competencia exclusiva a un determinado organismo para resolverlos y este replique el sistema de protección al consumidor en la solución de las controversias que administre. Únicamente en la medida que ello suceda, la Comisión y esta Sala no podrán avocarse a resolver dichos conflictos, pues esta responsabilidad recaerá sobre la entidad designada por la ley.
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En ese sentido, la Sala considera que los alcances de la Ley de Protección al Consumidor deben ser entendidos de modo tal que en los supuestos en los que se asigne a un organismo distinto de la Comisión la facultad de resolver los reclamos presentados por los usuarios en determinados supuestos, específicos y expresos, y se advierta que tal organismo posee un sistema que permita la protección de los intereses de los consumidores de manera similar al utilizado por Indecopi, la Comisión y esta Sala no serán competentes para conocerlos, incluso cuando dichos conflictos se hayan generado en el marco del incumplimiento de una relación de consumo y sean pasibles de desembocar en una sanción impuesta en virtud de la Ley de Protección al Consumidor.
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Cabe resaltar que para que opere la réplica del sistema de protección al consumidor brindado por el Indecopi, previamente debe evaluarse que los procedimientos que desarrolle el organismo al cual se le ha delegado competencia, tengan naturaleza administrativa, es decir, que sea una entidad que actúe en el ejercicio de una potestad pública la que dilucide la controversia presentada entre un consumidor y un proveedor.
(b) Sobre la normativa aplicable a las Entidades Prestadoras de Salud
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La Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, define a las Entidades Prestadoras de Salud (en adelante, EPS), como las empresas e instituciones públicas o privadas distintas al Seguro Social de Salud – ESSALUD, cuya única finalidad es la de prestar servicios para la
atención de salud, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS9 (ahora SUNASA)10.
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El Decreto Supremo 006-97-SA, Estatuto de la Superintendencia de...
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