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Sentencia nº 1511-2013/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 12 de Junio de 2013

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Vincent
Fecha de Resolución12 de Junio de 2013
EmisorSala Especializada en Protección al Consumidor

PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR -

SEDE LIMA SUR – N° 2

PROCEDIMIENTO : DE PARTE

DENUNCIANTE : JAIME TOMÁS ANTONIO MARIMON PIZARRO DENUNCIADO : EL PACÍFICO PERUANO – SUIZA COMPAÑÍA DE

SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO ACTIVIDAD : PLANES DE SEGUROS GENERALES

SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado en el extremo que declaró fundada la denuncia interpuesta por el señor Jaime Tomás Antonio Marimón contra El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. por infracción del artículo 8º de la Ley de Protección al Consumidor, al haberse acreditado que: (i) la cirugía de diástasis de rectos a la que se sometió el denunciante no tenía fines estéticos, por lo que la denunciada estaba obligada a cubrir dicha operación; y, (ii) el derecho a la cobertura del seguro se configuró antes de la renovación de la Póliza, por lo que la denunciada debió aplicar el deducible voluntario de S/. 3 000,00.

SANCIÓN: 38,61 UIT

Lima, 12 de junio de 2013

ANTECEDENTES

  1. El 3 de abril de 2009, el señor Jaime Tomás Antonio Marimón Pizarro (en adelante, el señor Marimón) denunció ante la Comisión de Protección al Consumidor a El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros1 (en adelante, Pacífico) por infracción del Decreto Legislativo 716, Ley de Protección al Consumidor2.

  2. En su denuncia, el señor Marimón señaló lo siguiente:

    (i) En el mes de junio de 2008, durante su atención en la Clínica San Felipe, se le diagnosticó una tumoración epigástrica, prescribiéndole una cirugía de hernia epigástrica y diástasis de rectos;

    (ii) el 30 de junio de 2008, solicitó a Pacífico que cubra los gastos ocasionados por la intervención quirúrgica;

    (iii) el 10 de octubre de 2008, Pacífico emitió la Carta de Garantía 800901-1, con una validez de 15 días. En ella, se le denegó la cobertura de

    aquellos aspectos relacionados con la diástasis de rectos, pese a que el condicionado de la póliza no contemplaba exclusiones al respecto;
    (iv) debido a que su médico tratante viajó al extranjero, tuvo que posponer la cirugía hasta el mes de noviembre de 2008;

    (v) el 1 de noviembre de 2008, Pacífico renovó su póliza de seguros, incorporando en el condicionado general la exclusión expresa de las intervenciones de diástasis de rectos;

    (vi) ante la solicitud del paciente, Pacífico emitió una nueva Carta de Garantía el 7 de noviembre de 2008, reiterando la denegatoria respecto a aquellos aspectos relacionados con la diástasis de rectos;

    (vii) la intervención quirúrgica se realizó con éxito el 13 de noviembre de 2008. En la medida que los gastos fueron asumidos por el denunciante, solicitó el reembolso ascendente a S/. 10 000,00;

    (viii) el 16 de enero de 2009, Pacífico le remitió la liquidación de reembolso de beneficios, reconociendo un monto por cobertura ascendente únicamente a S/. 1 190,70, alegando exceso en el costo de honorarios médicos;

    (ix) el deducible voluntario que se le aplicó era de S/. 6 000,00 y no de S/. 3 000,00, conforme a la primera carta de garantía; y,

    (x) Pacífico se negó injustificadamente a cubrir los honorarios del médico que le brindó atención y los gastos de hospitalización.

  3. En su defensa, Pacífico señaló lo siguiente:

    (i) El señor Marimón tenía contratada una Póliza Medic Vida Internacional desde el 1 de noviembre de 2002, la misma que se ha renovado sucesivamente;

    (ii) el condicionado general de la póliza siempre ha excluido las cirugías con fines estéticos y aquellas que tienen por finalidad reducir la obesidad;

    (iii) en la medida que la diástasis de rectos es una intervención cuya finalidad es reducir la obesidad o sobrepeso, se consignó una exclusión expresa en el condicionado general de la póliza vigente al momento en que el señor Marimón fue intervenido quirúrgicamente; y,

    (iv) la cobertura del seguro fue denegada conforme a lo estipulado en el condicionado general de la póliza, tomando en cuenta que el paciente se encontraba incurso en un supuesto de exclusión.

  4. Mediante Resolución 282-2010/CPC del 17 de febrero de 2010, la Comisión de Protección al Consumidor – Lima Sede Sur, declaró fundada la denuncia contra Pacífico por infracción del artículo 8º de la Ley de Protección al Consumidor, al haberse negado injustificadamente a otorgar cobertura a los

    variado el deducible de la póliza contratada. Asimismo, ordenó, como medida correctiva, que Pacífico cumpla con hacer efectiva la cobertura de la intervención quirúrgica a la que se sometió el denunciante. Finalmente, sancionó a Pacífico con una multa de 36,61 UIT.

  5. Por Resolución 2418-2010/SC2-INDECOPI del 27 de octubre de 2010, la Sala de Defensa de la Competencia Nº 23 (en adelante, la Sala), declaró la nulidad de la Resolución 282-2010/CPC, al haberse expedido sin haber actuado una prueba pericial que permitiese determinar si la cirugía de diástasis de rectos practicada al señor Marimón constituía una operación estética, por lo que ordenó la emisión de un nuevo pronunciamiento.

  6. Recibido el expediente, la Comisión de Protección al Consumidor – Sede Lima Sur N° 2 (en adelante, la Comisión) designó como peritos a los doctores Jaime Arturo Osores Rodríguez, Juan Enrique Machicado Zúñiga y Cleyber Navarro Sandoval a efectos de que elaboren un informe médico para determinar si la cirugía de diástasis de rectos era considerara una operación estética sobre la base de la Historia Clínica del señor Marimón y la información que obraba en el expediente.

  7. El 8 de junio de 2012, los peritos antes mencionados presentaron un informe médico en el que luego de haber efectuado el análisis solicitado, absolvieron las siguientes preguntas:

    “VI. PLIEGO DE PREGUNTAS

    1. SI LA CIRUGÍA DE DIASTASIS DE RECTOS SE CONSIDERA COMO UNA OPERACIÓN ESTÉTICA

    La cirugía de la diástasis de rectos, sin otra patología concomitante de pared abdominal en la línea media, se considera una cirugía estética.

    2. SI DE LOS ANTECEDENTES MÉDICOS DEL SEÑOR JAIME […], ES POSIBLE AFIRMAR QUE LA OPERACIÓN DE DIASTASIS DE RECTOS PRACTICADA CONSTITUÍA UNA CIRUGÍA ESTÉTICA.

    Según los antecedentes médicos registrados, el paciente tiene como antecedentes médicos, ser portador de hipertensión, sobrepeso, y tabaquismo, con antecedentes quirúrgicos de cirugías abdominales previas: Apendicectomía, Hernioplastía Inguinal Izquierda, La paratomía Exploratoria x epiplón necrosado, y cirugía por hernia umbilical; se desconoce la data exacta, técnicas quirúrgicas empleadas, al evolución y/o complicaciones de dichas intervenciones quirúrgicas.

    En este contexto la presentación simultánea de los diagnósticos planteados: Hernia Epigástrica Gigante con Diástasis de Rectos, no constituye una intervención quirúrgica de cirugía estética.

    3. RESULTA NECESARIA EN TODOS LOS CASOS LA REALIZACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN DE DIASTASIS DE RECTOS LUEGO DE HACERSE UNA CIRUGÍA POR HERNIA EPIGÁSTRICA.

    Si es necesario dicho procedimiento en todos los casos.

    Dicha corrección de la diástasis de los rectos constituye una cirugía concomitante a la cirugía de corrección de la hernia epigástrica gigante , ya que el factor importante de la operación es la restauración de los parámetros anatómicos y fisiológicos de la pared abdominal. Y así disminuir la alta tasa de recidiva de no realizarse dicha intervención.

    4. EXISTE ALGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO O TRATAMIENTO ALTERNATIVO QUE TENGA LOS MISMOS EFECTOS DE UNA INTERVENCIÓN DE DIASTASIS DE RECTOS.

    No existe ningún procedimiento quirúrgico o tratamiento alternativo que tenga los mismos efectos de la cura quirúrgica de la diástasis de los rectos.

    5. CUÁLES CON LAS PROBABLES CAUSAS QUE AMERITAN LA REALIZACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN DE DIASTASIS DE RECTOS.
    - ESTÉTICAS: cuando hay ausencia de otras patologías concomitantes de la pared abdominal en la línea media.
    - LAPAROTOMÍA EXPLORADORA: (Revisión de la cavidad peritoneal) […]
    -     OTRO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SOBRE LA LÍNEA MEDIA: Hernioplastía y/o cura quirúrgica de hernia umbilical y Eventroplastía y/o cura quirúrgica a nivel de línea media”. (Subrayado agregado)

  8. El 25 de junio de 2012, Pacífico presentó observaciones al informe médico, señalando lo siguiente:

    1. Debió ser efectuada por cirujanos generales o cirujanos plásticos que cuenten con la experiencia necesaria para este tipo de casos;

    2. su contenido sólo transcribe cierta literatura médica que no sustenta los procedimientos quirúrgicos a emplear en una intervención de hernia epigástrica asociada a diástasis de rectos;

    3. no ha quedado claro si el denunciante fue operado por una hernia epigástrica, una hernia incisional o una diástasis de rectos, pues la Historia Clínica y el registro operatorio son insuficientes para saberlo;

    4. una cosa es que se refuerce la pared frente a una hernia epigástrica con malla (procedimiento regular) y otra muy distinta que se aplique otra técnica específica para la diástasis de rectos; y,

    5. de una lectura integral del informe médico se puede determinar que la intervención sí era una cirugía estética, lo cual se corrobora con la significativa información en internet que indica lo mismo.

  9. La Secretaría Técnica de la Comisión puso en conocimiento de los peritos las observaciones planteadas por Pacífico para que sean absueltas. El 8 de agosto de 2012, el doctor Jaime Arturo Osores Rodríguez (en adelante, el doctor Osores) emitió respuesta a dichas observaciones señalando, entre otros, lo siguiente:

    1. El especialista en Medicina Legal es el profesional médico capacitado para dilucidar las interrogantes planteadas en un expediente judicial y su experiencia está dirigida a evaluar el acto médico;

    2. la prioridad para el tratamiento quirúrgico fue la hernia epigástrica, el cual es un defecto en la pared abdominal ubicado por encima de la región umbilical;

    3. el síntoma asociado a la protrusión abdominal era el dolor por una hernia epigástrica gigante y no sólo por una diástasis de rectos, lo que no era una indicación para un tratamiento quirúrgico de tipo...

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