Resolución nº 2578-2017/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 22 de Septiembre de 2017

Fecha de Resolución22 de Septiembre de 2017
EmisorComisión de Protección al Consumidor
Número de expediente127-2017/CC1-APE

Lima, 22 de setiembre de 2017

ANTECEDENTES

  1. El 29 de abril de 2016, el señor Reyes denunció a Rímac, por presuntas infracciones a la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor (en adelante, el Código1), señalando lo siguiente:

    (i) A través de su empleador, contrató una póliza de salud colectiva, la misma que estuvo vigente desde marzo de 2012 hasta julio de 2014.

    (ii) En el mes de abril de 2014, solicitó a Rímac la contratación de un seguro de salud a cuenta propia denominado Full Salud; sin embargo, posteriormente, recibió un correo electrónico por el cual la denunciada le informó que para migrar a dicho seguro debía cancelar una prima comercial de S/ 8 906, 00, toda vez que había verificado que mantenía una pre-existencia médica consistente en una “uropatía obstructiva y por reflujo”.

    (iii) La compañía aseguradora sustentó la existencia de dicha enfermedad con el diagnóstico emitido por el urólogo Carlos Santa María Iglesias (en adelante, el doctor Santa María) de la Clínica Angloamericana (en adelante, la Clínica), suscrito tiempo después de haberse sometido a una intervención quirúrgica denominada “uretrocistoscopia”, realizada el 30 de setiembre de 2013.

    (iv) Mediante correos electrónicos del 8 y 10 de mayo de 2014, informó a la denunciada que no se encontraba conforme con el aumento de la prima y el diagnóstico sustentatorio; sin embargo dicho proveedor mantuvo su posición.

  2. El señor Reyes solicitó, en calidad de medida correctiva, que la denunciada le permita contratar la póliza de salud con el ajuste de la prima y los costos que correspondan, sin considerar como enfermedades preexistentes. Asimismo, solicitó el pago de las costas y costos correspondientes.

  3. Por Resolución N° 1 del 31 de agosto de 2016, el OPS admitió a trámite la denuncia interpuesta por el señor Reyes contra Rímac, formulando la siguiente imputación de cargos:

    [1] 1 Publicado el 2 de setiembre del 2010 en el Diario Oficial El Peruano y vigente desde el 2 de octubre del 2010.

    1

    M-CPC-05/01

    PRIMERO: iniciar un procedimiento administrativo sancionador en contra de Rímac Seguros y Reaseguros S.A. por presuntas infracciones al deber de idoneidad, tipificado en el artículo 19° del Código de Protección y Defensa del Consumidor, en la medida que:

    (i) Había considerado como enfermedad pre-existente una “uropatía obstructiva y por reflujo” que el interesado nunca padeció, efectuando una apreciación errónea de la Historia Clínica de aquel, al momento en que solicitó la Póliza de Asistencia Médica Colectiva (Póliza N° 4001-10604) a un Seguro de Salud; y,

    (ii) habría considerado como pre-existentes las enfermedades cubiertas por la Póliza de Asistencia Médica Colectiva (Póliza N° 4001-10604) del interesado, al momento de la determinación de la prima que sería aplicable al Seguro de Salud al momento de la determinación de la prima que sería aplicable al Seguro de Salud al que aquél deseaba migrar”.

  4. El 15 de setiembre de 2016, Rímac presentó sus descargos manifestando lo siguiente:

    (i) El artículo 18° de la Ley N° 29946, Ley del Contrato de Seguros (en adelante, la Ley del Contrato de Seguros) define a las enfermedades pre-existentes como aquellas que son cubiertas dentro del sistema de seguros y EPS, como mínimo hasta los límites del contrato original o anterior.

    (ii) El término preexistencia se empleó con la finalidad de identificar las enfermedades que se incluirían en el nuevo contrato solicitado.

    (iii) El 30 de setiembre de 2013, el señor Reyes se sometió a un procedimiento de uretocistoscopía por el cual se confirmó que padecía una uropatía obstructiva y por reflujo.

    (iv) El 30 de abril de 2014, informó al denunciante que su solicitud de migración se basó en los factores de riesgo encontrados en los diagnósticos atendidos por la Póliza; entre los que se no se encontraba la gastritis crónica que padecía el denunciante, por lo que esta última calificó como enfermedad pre existente no cubierta.

    (v) La Ley N° 28770, Ley de Pre-existencias (en adelante, la Ley de Pre-existencias) no impide que las aseguradoras establezcan un ajuste sobre el importe de las primas respecto del nuevo contrato de seguro en función de la evaluación del riesgo.

    (vi) La Ley de Pre-existencias no establecía ninguna obligación para que el asegurador mantenga las mismas condiciones de pago que la prima originalmente contratada, toda vez que el artículo 9° de la TUO de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros (en adelante, el TUO), consagraba la libertad de las aseguradoras respecto de la fijación de los intereses, comisiones y tarifas.

  5. El 28 de octubre de 2016, el señor Reyes presentó un escrito señalando lo siguiente:

    2

    M-CPC-05/01

    (i) Existía un error en el Informe de Procedimientos – Servicio de Angiografía emitido el 30 de setiembre de 2013, toda vez que nunca padeció de uropatía obstructiva y por reflujo.

    (ii) El 14 de octubre de 2013, el doctor Santa María elaboró una nota de evolución por la cual indicó un diagnóstico diferente (vejiga neurogénica), lo que evidenciaba que a esa fecha no existía de manera cierta un diagnóstico definitivo.

    (iii) El 17 de octubre de 2013, el doctor Santa María elaboró un nuevo informe señalando como diagnóstico el de hidronefrosis lateral izquierda por reflujo a alta presión; toda vez que, según dicho galeno, el citoscopio pasaba sin dificultad por la uretra.

    (iv) El 31 de marzo de 2014 acudió a un especialista diferente, quien diagnosticó disinergia o vejiga neurogénica.

  6. Por Resolución Final N° 993-2016/PS1 del 27 de diciembre de 2016, el OPS resolvió lo siguiente:

    (i) Declaró fundada la denuncia contra Rímac, por haber incurrido en una infracción del artículo 19° del Código, toda vez que consideró como enfermedad pre-existente del denunciante una uropatía obstructiva y por reflujo, pese a que la misma fue cubierta por una póliza anterior.

    (ii) Declaró fundada la denuncia contra Rímac, por haber incurrido en una infracción del artículo 19° del Código, toda vez que consideró como preexistentes para el cálculo de la prima de la póliza del seguro Full Salud enfermedades que ya habían sido consideradas para el cálculo de la prima de la póliza anterior.

    (iii) Ordenó a Rímac en calidad de medida correctiva que en un plazo de diez (10) días hábiles contado desde su notificación, cumpla con trasladar al denunciante una propuesta de seguro de salud sin considerar la uropatía obstructiva por reflujo a alta tensión como enfermedad pre-existente y sin que se genere un aumento de la prima a pagar.

    (iv) Sancionó a Rímac con una multa de una (1) UIT, por haber incurrido en una infracción del artículo 19° del Código, toda vez que consideró como enfermedad pre-existente del denunciante una uropatía obstructiva y por reflujo, pese a que la misma fue cubierta por una póliza anterior.

    (v) Sancionó a Rímac con una multa de una (1) UIT, por haber incurrido en una infracción del artículo 19° del Código, toda vez que consideró como preexistentes para el cálculo de la prima de la póliza del seguro Full Salud enfermedades que ya habían sido consideradas para el cálculo de la prima de la póliza colectiva.

    (vi) Ordenó a Rímac el pago de costas y costos del procedimiento.

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    M-CPC-05/01

    (vii) Dispuso la inscripción de Rímac en el Registro de Sanciones e Infracciones del Indecopi.

  7. El 12 de enero de 2017, Rímac interpuso un recurso de apelación contra la Resolución Final N° 993-2016/PS1, indicando lo siguiente:

    (i) En el numeral 24 de la resolución apelada, el órgano resolutivo concluyó que se diagnosticó al señor Reyes una uropatía obstructiva uretal izquierda por reflujo a alta tensión; y que; sin embargo, la misma no podía ser considerada como preexistente.

    (ii) Al respecto, precisó que empleó el término de preexistencia para identificar las enfermedades que se incluirían en el nuevo contrato solicitado, mas no para que sea excluida de cobertura.

    (iii) El incremento de la prima se efectuó no por haberse considerado como enfermedad preexistente el diagnóstico del denunciante, sino sobre la base de que la cobertura de la enfermedad del señor Reyes implicaba que se tenga que asumir un mayor riesgo y, por ende, un mayor costo, el mismo que se vio reflejado en el incremento de las primas.

    (iv) En base a lo expuesto, en la medida que los extremos denunciados serán revocados, la medida correctiva y la sanción deben quedar sin efectos.

    ANÁLISIS

    Cuestiones Previas:

    (i) Sobre la nulidad parcial de la Resolución Final N° 993-2016/PS1

  8. La nulidad de los actos administrativos constituye una herramienta jurídica por medio de la cual se corrigen determinadas imperfecciones en el procedimiento; por ejemplo, cuando existen actos contrarios a la Constitución Política del Perú o a las leyes y al debido procedimiento. En ese sentido, en atención al denominado “principio de trascendencia”, se requiere sancionar con nulidad aquellos actos administrativos que causan un grave perjuicio al procedimiento o a los derechos de los administrados.

  9. Al respecto, el artículo 10 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General (en adelante, la LPAG), establece que un acto administrativo será nulo cuando se presente el defecto o la omisión de alguno de sus requisitos de validez2,

    encontrándose entre sus causales de nulidad el defecto u omisión de sus requisitos de validez, uno de los cuales es que se respete el procedimiento regular, esto es, el

    [2] 2 LEY N° 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, publicada el 11 de abril 2001

    Artículo 10.- Causales de nulidad

    Son vicios del acto administrativo, que causan su nulidad de pleno derecho, los siguientes: (…)
    2. El defecto o la omisión de alguno de sus requisitos de validez, salvo que se presente alguno de los supuestos de conservación del acto a que se refiere el Artículo 14.

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    M-CPC-05/01

    debido procedimiento que garantiza el derecho de las partes a exponer sus argumentos, a...

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