Resolución nº 1804-2015/CC1 de Comisión de Protección al Consumidor, de 18 de Noviembre de 2015

Fecha de Resolución18 de Noviembre de 2015
EmisorComisión de Protección al Consumidor
Número de expediente321-2015/CC1
COMISIÓN
DE
PROI!icctdN
AL
CONSUMIDOR
N'
1
SEDE
CEJm/AJ.
RESOLUCIÓN FINAL 1804-2015/CC1
PROCEDENCIA
DENUNCIANTE
DENUNCIADAS
MATERIAS
ACTIVIDAD
SANCIÓN
ÓRGANO RESOLUTIVO DE PROCEDIMIENTOS
SUMARÍSIMOS DE PROTECCIÓN
AL
CONSUMIDOR 1
HÉCTOR DYER PICÓN
(EL
SEiiiOR DYER)
RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS
S.A.'
(RIMAC SEGUROS)
PROTECCIÓN
AL
CONSUMIDOR
IDONEIDAD
DEL
SERVICIO
MEDIDA
CORRECTIVA
GRADUACIÓN DE
LA
SANCIÓN
COSTAS Y COSTOS
SEGUROS DE
SALUD
RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS S.A.: 2,36 UIT
Lima, 18 de noviembre de 2015
ANTECEDENTES
1.
El8
de agosto de 2014, complementado con el escrito
del29
de setiembre de 2014, el
señor Dyer denunció a Rímac Seguros por presunta infracción de la Ley 29571,
Código de Protección y Defensa del Consumidor (en adelante, el Código)', señalando lo
siguiente:
(i) Desde el 1 de junio de 2004 hasta el 30 de junio de 2013, se encontraba afiliado a
un plan de salud brindado por Rímac S.A. Entidad Prestadora de Salud (en
adelante, Rímac EPS), el cual fue contratado a su favor por
su
ex empleador
Galvanizadora Peruana S.A, (en adelante, Galvanizadora Peruana).
(ii)
El
1 de julio de 2013, luego de concluir su relación laboral con Galvanizadora
Peruana, contrató un seguro privado de salud con Rímac Seguros (Póliza Ami
Salud Red Preferente 38-29853) a favor de él, su cónyuge e hijo.
(iii) No obstante. Rímac Seguros se negó a otorgar la cobertura por la operación de
su cónyuge
-la
señora Rosario Violeta Salazar
Marrou-,
por la enfermedad de
miomas que padecía, alegando que esta era preexistente y que no estaba cubierta
por su seguro de salud.
2. El señor Dyer solicitó, en calidad de medida correctiva, que se ordene a Rfmac Seguros
brindar cobertura por las enfermedades amparadas por su póliza contratada con Rfmac
EPS. Asimismo, solicitó el pago de las costas y costos del procedimiento.
Con Registro Único
de
Contribuyente: 20100035392.
Publicada
el2
de
setiembre del201 O en el Diario Oficial el Peruano y vigente desde
el2
de
octubre del201
O.
M·CPC·0511A
COMISIÓN
DE
PROI!icctrlN
AL
CONSIJIIIDOR
N' 1
SEDE
CEHrRAJ.
EXPEDIENTE
N-
4J5..201.f/PS1
3.
Mediante Resolución N" 1 del
31
de octubre de 2014,
el
Órgano Resolutivo de
Procedimientos Sumarísimos de Protección
al
Consumidor
N"
1 (en adelanta,
el
OPS)
inició
un
procedimiento administrativo sancionador contra Rímac Seguros por
lo
siguiente:
"(
...
)por
presunta infracción
al
deber de idoneidad tipificado en
el
articulo 19" del Código;
en tanto,
se
habría negado injustificadamente a coberturar los gastos por asistencia
médica de
la
señora Salazar alegando que se tratarla de una enfermedad preexistente a
la
contratación de dicha póliza, pese a que dichas enfermedades si
se
encontrarfan cubiertas
por
la
póliza
Rimac
EPS
anterior y
no
deberían considerarse preexistentes·.
4.
El
14
de noviembre de 2014, Rímac Seguros presentó sus descargos señalando
lo
siguiente:
(i) La presente controversia está referida a
un
producto de salud, por lo que el OPS
no resulta ser competente por razón de materia.
(ii)
El
plan de salud con
el
que contaba
el
señor Dyer posee una naturaleza distinta a
la
del
seguro de salud que adquirió
con
posterioridad, pues
el
primero es brindado
por una EPS, mientras que
el
segundo, por una compañia aseguradora.
(iii) La Ley
N"
29561, que establece
la
continuidad
en
la
cobertura de prexistencias
en
el plan de salud de las EPS, dispone que las EPS
se
encuentran obligadas a
continuar otorgando cobertura de enfermedades preexistentes de capa compleja
para los trabajadores que cambian de
un
plan por otro como consecuencia de
un
cambio de EPS o centro laboral.
(iv)
El
seguro de salud del señor Dyer establece exclusiones que
no
han sido
observadas por este.
(v) De
la
información del
plan
de salud del señor Dyer,
se
ha
verificado que
el
29 de
marzo de 2012,
su
cónyuge fue diagnosticada con "leiomioma del útero"•.
(vi) La Ley
N"
28770, Ley que regula
la
utilización de
las
preexistencias
en
la
contratación de
un
nuevo seguro de enfermedades y/o asistencia médica
con
la
misma compañía de seguros, no resulta aplicable, debido a que
el
señor Dyer
estuvo afiliado a
un
plan de salud brindado por una EPS y luego migró a
un
seguro brindado por una compañía aseguradora.
5.
El
9 de enero de 2015,
el
señor Dyer presentó los gastos médicos
del
tratamiento de
su
cónyuge, ascendente a S/. 5 235,30.
6.
El
22
de enero de 2015, Rímac Seguros presentó
un
escrito reiterando sus argumentos.
7.
Mediante Resolución Final
N"
260-2015/PS1
del
30
de marzo de 2015,
el
OPS emitió
el
siguiente pronunciamiento:
También
llamado
mioma
uterino.
2
M-CPC-0511A

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