Sentencia nº 758-2014/SC2 de Sala Especializada en Protección al Consumidor, 6 de Marzo de 2014

Fecha de Resolución 6 de Marzo de 2014
EmisorSala Especializada en Protección al Consumidor

PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR -
SEDE LIMA SUR N° 1

PROCEDIMIENTO : DE PARTE

DENUNCIANTE : SUCESIÓN INTESTADA DEL SEÑOR JULIO TEÓFILO
SERETTI MEYER

DENUNCIADA : ONCOSALUD S.A.C.

MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIO

ACTIVIDAD : OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA
SALUD HUMANA

SUMILLA: Se confirma la resolución impugnada, en el extremo que declaró fundada la denuncia presentada por la Sucesión Intestada del señor Julio Teófilo Seretti Meyer contra Oncosalud S.A.C. por infracción de los artículos 18º y 19º del Código de Protección y Defensa del Consumidor, al haberse acreditado que la negativa de cobertura del riesgo asegurado no se encontraba justificada.

Asimismo, se confirma la resolución venida en grado, en el extremo que declaró fundada la denuncia por infracción de los artículos 18º y 19º del Código de Protección y Defensa del Consumidor, en tanto la denunciada no cumplió con responder inmediatamente la solicitud de emisión de la carta de garantía.

SANCIONES:

- 20 UIT por la negativa injustificada a brindar la cobertura del seguro solicitada

- 5 UIT por no haber respondido de forma inmediata la solicitud de emisión de una carta de garantía

Lima, 6 de marzo de 2014

ANTECEDENTES

  1. El 22 de setiembre de 2011, la Sucesión Intestada del señor Julio Teófilo Seretti Meyer (en adelante, la Sucesión Intestada) denunció a Oncosalud S.A.C.1 (en adelante, Oncosalud) por presunta infracción de los artículos 18º y 19º de la Ley 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor2 (en adelante, el Código), en atención a lo siguiente:

    (i) Debido al cáncer de páncreas y de próstata que sufrió el señor Julio Teófilo Seretti Meyer (en adelante, el señor Seretti), este debió ser internado en la Clínica San Felipe (en adelante, la Clínica), motivo por el cual solicitó a Oncosalud una carta de garantía para su internamiento. No obstante ello, mediante comunicación cursada directamente a la Clínica, Oncosalud denegó dicha carta de garantía, hecho que se vio agravado por la demora al cursar dicha respuesta, al no haberles permitido tomar una decisión oportuna respecto al traslado del señor Seretti a otro centro médico que les dejara reducir los costos incurridos;

    (ii) la negativa de Oncosalud de brindar la cobertura del seguro obedeció a que el señor Seretti padeció de diabetes genética, enfermedad que se encontraba dentro de las causales de exclusión a la cobertura del seguro contratado;

    (iii) conforme a lo señalado por el médico tratante, mediante informe al médico auditor de Oncosalud, correspondía a dicha empresa asumir los costos derivados del internamiento del señor Seretti, pronunciamiento que discrepaba con el del médico auditor de la denunciada por cuanto este último manifestó que el paciente padecía de diabetes genética; y,

    (iv) considerando la discrepancia que existió entre ambos médicos, aunado a que ninguno de ellos era especialista en endocrinología, se requirió el pronunciamiento de un tercer médico especialista en dicha rama médica, quien ante una serie de exámenes concluyó que el señor Seretti nunca sufrió de diabetes genética, por lo que Oncosalud debió hacer efectiva la cobertura del seguro contratado, en tanto este no estaba incurso dentro de las causales de exclusión de tal seguro.

    En tal sentido, la Sucesión Intestada solicitó lo siguiente:

    (i) La devolución del íntegro de la suma pagada a la Clínica San Felipe por
    los gastos de hospitalización y tratamiento, así como la suma de US$ 30 000,00 por concepto de indemnización;

    (ii) que se evalúe si Oncosalud cuenta con personal idóneo para prestar sus servicios; y,

    (iii) el pago de las costas y costos del procedimiento.

  2. El 6 de marzo de 2012, Oncosalud presentó sus descargos señalando lo siguiente:

    (i) El señor Seretti fue un afiliado al programa de prestaciones de salud, denominado “ONCOSENIOR” que fue administrado por su empresa;
    (ii) el señor Seretti fue diagnosticado con cáncer de próstata y de páncreas, motivo por el cual se activaron los beneficios del seguro que contrató,

    brindándose a dicha persona los tratamientos de quimioterapia, radioterapia, medicinas y demás beneficios contenidos en el programa;
    (iii) en relación a los hechos materia de denuncia, el señor Seretti fue hospitalizado en dos ocasiones bajo la cobertura del seguro: el primer internamiento fue del 18 al 22 de abril de 2011, por el diagnóstico de toxicidad hematológica, gastrointestinal y neutropenia febril; mientras que el segundo internamiento se dio del 23 al 26 de abril de 2011;

    (iv) la segunda hospitalización se dio hasta el 26 de abril de 2011, pues desde el 27 de abril de 2011 la permanencia del señor Seretti se debió a condiciones no oncológicas que no debían ser cubiertas por el seguro. Conforme consta en la historia clínica del señor Seretti, él presentaba un cuadro de diabetes mellitus tipo 2, la cual suele presentarse en personas de avanzada edad y es multifactorial, por lo que no tenía ninguna relación con la enfermedad oncológica que aquejaba al referido paciente;

    (v) los cuadros de insuficiencia cardiaca, fibrilación y crisis de hipertensión que se manifestaron desde el 27 de abril de 2011 no se encontraban relacionados al cáncer que aquejaba al señor Seretti, por lo cual se quedaban excluidos de la cobertura del seguro, tal como lo señalaba la cláusula 5.8 del condicionado general del contrato suscrito por el referido asegurado; y,

    (vi) respecto a la presunta demora en responder la carta de garantía, esta fue respondida el 28 de abril de 2011, es decir, el mismo día en que se efectuó la solicitud.

  3. Mediante Resolución 6 del 28 de agosto de 2012, la Secretaría Técnica de la Comisión de Protección al Consumidor (en adelante, la Secretaría Técnica) dispuso practicar una pericia sobre la historia clínica del señor Seretti y se fijaron los siguientes puntos sobre los cuales versaría la misma:

    (i) Determinar el tipo o tipos de cáncer que padeció el señor Seretti;
    (ii) determinar qué tipo de diabetes sufrió el señor Seretti (diabetes genética o diabetes mellitus tipo 2);

    (iii) en caso el señor Seretti haya sufrido de diabetes, determinar si esta enfermedad se dio a consecuencia del cáncer;

    (iv) determinar la especialidad médica idónea para diagnosticar un cuadro de diabetes;

    (v) determinar si las hospitalizaciones comprendidas entre los periodos del 18 al 22 de abril de 2011 y del 23 al 26 de abril de 2011, se efectuaron a causa de factores oncológicos y/o por razones que se deriven de un cuadro oncológico; y,

    (vi) determinar si las atenciones por insuficiencia cardiaca, fibrilación y crisis de hipertensión a las que Oncosalud refirió, se encontraban fuera de un cuadro de cáncer.

  4. El 7 de diciembre de 2012, el señor Jaime Osores Rodríguez, especialista en Medicina Legal, el señor Ruver Enrique Paucar Silva, especialista en Medicina Interna y la señora Marleny Del Rosario Huerta Valdivia, Especialista en Medicina Legal, (en adelante, los peritos) emitieron su informe pericial.

  5. Mediante Resolución 46-2013/CC1 del 15 de febrero de 2013, la Comisión de Protección al Consumidor – Sede Lima Sur N° 1 (en adelante, la Comisión), emitió el siguiente pronunciamiento:

    (i) Declaró fundada la denuncia contra Oncosalud por infracción de los artículos 18º y 19º del Código, en tanto la negativa de cobertura del seguro contratado por el denunciante no fue justificada;

    (ii) declaró fundada la denuncia contra Oncosalud por infracción de los artículos 18º y 19º del Código, debido a que la denunciada atendió de manera tardía la solicitud efectuada respecto a la entrega de una carta de garantía para el internamiento del señor Seretti;

    (iii) declaró improcedente la solicitud de indemnización de US$ 30 000,00 presentada por la parte denunciante;

    (iv) sancionó a Oncosalud con una multa total de 25 UIT: a) 20 UIT por la negativa injustificada de la cobertura del seguro; y, b) 5 UIT por la demora en la respuesta a la solicitud de entrega de una carta de garantía;

    (v) ordenó en calidad de medida correctiva que, en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir del día siguiente de notificada con dicha resolución, Oncosalud reembolse el dinero pagado por la parte denunciante por concepto de la hospitalización y demás pagos derivados del tratamiento brindado al señor Seretti por el periodo comprendido entre el 27 de abril de 2011 y el 1 de mayo de 2011, la misma que deberá realizarse directamente a la parte denunciante, previa presentación de los documentos que sustenten los pagos efectuados; y,

    (vi) condenó a Oncosalud al pago de las costas y costos del procedimiento.

  6. El 11 de marzo de 2013, Oncosalud apeló la Resolución 46-2013/CC1, señalando lo siguiente:

    (i) La interpretación efectuada por la Comisión respecto a la cláusula 5.8

    cobertura del seguro solo al tratamiento oncológico, toda vez que existen secuelas derivadas de la enfermedad y el tratamiento (como la toxicidad hematológica y neutropenia febril, por ejemplo); lo contrario sería interpretar que el seguro solo cubriría la administración de quimioterapias, radioterapias, operaciones y medicinas muy puntuales cuando una enfermedad oncológica reviste de una complejidad mayor, desde algo tan sencillo como las nauseas hasta el tratamiento de una toxicidad hematológica;
    (ii) una adecuada interpretación de la cláusula en mención permitiría evidenciar que solo se excluyen de la aplicación del seguro toda aquella enfermedad no relacionada a la enfermedad oncológica;

    (iii) respecto a la diabetes mellitus tipo 2 que padeció el señor Seretti, esta fue diagnosticada con anterioridad al cáncer, por parte del doctor Luis Esparza Medina, es decir, el 23 de setiembre de 2008, lo cual denotaría que no existió una relación entre el cáncer y la diabetes;

    (iv) sobre la solicitud de una carta de garantía, esta fue respondida en dos días hábiles después de la recepción de la misma; y,

    (v) sobre la graduación de la sanción, la Comisión no consideró circunstancias que ameritaban una sanción...

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