RESOLUCION Nº 28-GCSPE-ESSALUD-2015 - Aprueban Formulario 1010 - Formulario Único de Seguros y Prestaciones Económicas versión 5, y el Formato GAAA.FO.08, versión 4 'Carta de atención por período de latencia' y dejan sin efecto otros documentos
| Emisor | TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO |
| Fecha de la disposición | 7 de Octubre de 2015 |
563480 NORMAS LEGALES Miércoles 7 de octubre de 2015 /
El Peruano
TRABAJO Y PROMOCION
DEL EMPLEO
Aprueban Formulario 1010 - Formulario
Único de Seguros y Prestaciones
Económicas versión 5, y el Formato GAAA.
FO.08, versión 4 “Carta de atención por
período de latencia” y dejan sin efecto otros
documentos
SEGURO SOCIAL DE SALUD
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL
DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS
Nº 28-GCSPE-ESSALUD-2015
Lima, 30 de setiembre de 2015
CONSIDERANDO:
Que, la Ley Nº 27658, Ley Marco de Modernización
de la Gestión del Estado tiene como finalidad, la
obtención de mayores niveles de eficiencia del
aparato estatal, de manera que se logre una mejor
atención a la ciudadanía, priorizando y optimizando
el uso de los recursos públicos, con el objetivo,
entre otros, de alcanzar un estado al servicio de la
ciudadanía;
Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva
Nº 656-PE-ESSALUD-2014 del 31 de diciembre de 2014,
se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) del Seguro Social de
Salud -ESSALUD, cuyo artículo 133° establece que la
Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas
es el órgano de línea encargado de proponer las
políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así
como gestionar los procesos relacionados al régimen
contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de
riesgos humanos;
Que, con Resolución de Gerencia Central de Seguros y
Prestaciones Económicas Nº 25-GCAS-ESSALUD-2015,
se aprobó, entre otros, el Formulario 1010, Formulario
Único de Registro versión 4 que comprende un original
(ESSALUD), una copia (UPE ESSALUD) y una segunda
copia (Usuario);
Que, a través de la Resolución de Gerencia Central de
Aseguramiento Nº 19-GCAS-ESSALUD-2014 del 07 de
agosto de 2014, la Ex Gerencia Central de Aseguramiento,
hoy Gerencia Central de Seguros y Prestaciones
Económicas aprobó entre otros documentos, la versión
2 del Formulario 1022 “Solicitud para Derecho Especial
de Cobertura por Desempleo”, que comprende un original
(EsSalud) y una copia (Usuario);
Que, mediante Resolución de Gerencia Central
de Aseguramiento Nº 31-GCAS-ESSALUD-2012 del
29 de octubre de 2012, la Ex Gerencia Central de
Aseguramiento, hoy Gerencia Central de Seguros
y Prestaciones Económicas aprobó la versión 3 del
Instructivo “Solicitud de Derecho Especial de Cobertura
por Desempleo (Latencia) GPA.01.00.01, instructivo
que aprobó como parte del anexo 1, el formato GPA.
FO.28 versión 3 “Carta de atención por período de
latencia”;
Que, mediante Resolución de la Gerencia Central
de Aseguramiento Nº 12-GCASEG-ESSALUD-2009, la
Ex Gerencia Central de Aseguramiento, hoy Gerencia
Central de Seguros y Prestaciones Económicas aprobó
entre otros el Formulario 1069 Registro del Afiliado
Titular al Seguro de Salud Agrario Independiente,
que comprende de un original (EsSalud), una
copia (Usuario) y una copia (Organización Social
Representativa – OSR);
Que, bajo el enfoque de la mejora continua y con el
objetivo de optimizar la operatividad en la “Ventanilla
Única”, resulta pertinente realizar modifi caciones
al Formulario 1010 versión 4 que permita a los
1296709-2
(Numeral 16.1 del Lineamientos para el proceso de nombramiento – DS 032-2015-SA)
DECLARACIÓN JURADA
Yo,...................................................................................................................................., identifi cado(a) con DNI
Nº.........................con domicilio en ................................................. ..........................................................del Distrito .........
................................................., Provincia..................................................., Departamento.................................................
En uso de mis facultades y en conocimiento de lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº 032-2015-SA que aprueba
los “Lineamientos para el proceso de nombramiento de los profesionales de la salud y de los técnicos y auxiliares
asistenciales de la salud contratados del Ministerio de Salud, sus organismos públicos y las unidades ejecutoras de
salud de los gobiernos regionales y en los establecimientos de salud administrados por las Comunidades Locales de
Administración de Salud – CLAS”, declaro bajo juramento lo siguiente:
• NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES POR DELITO DOLOSO
• NO ESTAR INHABILITADO PARA EJERCER FUNCIÓN PÚBLICA
• NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y
DESPIDO – RNSDD
• NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Formulo la presente declaración en aplicación del principio de veracidad establecido en los Artículos 41º y 42º de la Ley
Nº27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. Asimismo, manifi esto que lo declarado se ajusta a la verdad de
los hechos y tengo conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo
427º y el artículo 438º del Código Penal.
..................,.........de...........................de 2015.
.....................................................
FIRMA
NOMBRE.....................................................................
DNI Nº:.....................................
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