Sentencia nº 001159-2013/SC2 de Sala Especializada en Defensa de la Competencia, 8 de Mayo de 2013
| Fecha de Resolución | 8 de Mayo de 2013 |
| Emisor | Sala Especializada en Defensa de la Competencia |
| Expediente | 063-2012/CPC |
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
Y DE LA PROPIEDAD INTELE CTUAL
Sala Especializada en Protección al Consumidor
RESOLUCIÓN 1159-2013/SPC-I NDECOPI
EXPEDIENTE 63-2012/CPC
M-SPC-13/1B
PROCEDENCIA : COMISIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR –
SEDE LIMA SUR Nº 1
DENUNCIANTE : ERNESTINA CÁRDENAS CORNEJO
DENUNCIADO : SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
MATERIA : IDONEIDAD DEL PRODUCTO
ACTIVIDAD : ENTIDADES PÚBLICAS
SUMILLA: Se confirma la resolución venida en grado en el extremo que
declaró fundada la denuncia por infracción de los artículos 18° y 19° del
acreditado que Seguro Social de Salud – ESSALUD se negó de manera
indebida a cubrir la operación de “Catarata Complicada” en el ojo derecho de
la denunciante.
SANCIÓN: 2 UIT
Lima, 8 de mayo de 2013
ANTECEDENTES
1. El 18 de enero de 2012, la señora Ernestina Cárdenas Cornejo (en adelante,
la señora Cárdenas) denunció a Seguro Social de Salud – ESSALUD (en
denuncia, señaló lo siguiente:
(i) Desde el 5 de junio de 2008, se encontraba inscrita en el “Seguro
Potestativo Plan Protección Vital” mediante Contrato Nº 0400101061,
seguro por el que pagó mensualmente la suma de S/. 140,00.
(ii) A fines de 2010, fue atendida por el diagnóstico “H.26.2 Catarata
Complicada” del ojo izquierdo, el cual se encontraba dentro de la lista
de diagnósticos coberturados por el referido seguro, por lo que fue
operada del ojo izquierdo.
(iii) Meses después, debido al mismo diagnóstico detectado en el ojo
derecho, ESSALUD le indicó que debía operarse, iniciando los trámites
correspondientes.
(iv) En mayo de 2011, concluyó con la mayoría de sus exámenes clínicos
pre operatorios, por lo que ESSALUD programó una cita para el 17 de
junio de 2011, en la medida que para esta fecha estarían concluidos
todos sus análisis pre operatorios y le indicaría la fecha próxima de
operación.
TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA
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EXPEDIENTE 63-2012/CPC
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(v) El 30 de mayo de 2011, ESSALUD comunicó a los asegurados del
“Seguro Potestativo Plan Protección Vital” que dicho contrato ya no
sería comercializado y desaparecería, por lo que debían cambiarse al
“Seguro para Trabajadores Independientes”, haciéndoles suscribir
nuevos contratos.
(vi) En su caso particular, preguntó si dicho cambio afectaría la operación
que debía realizarse por Catarata Complicada en el ojo derecho que ya
se encontraba programada, siendo que personal de ESSALUD le
informó que con el cambio no tendría problema alguno debido a la
amplia cobertura del nuevo seguro. Asimismo, le indicaron que podía
continuar con la cobertura sin aplicación de periodo de carencia alguno,
razón por la cual accedió al nuevo contrato de Seguro Independiente Nº
0910050557.
(vii) No obstante, posteriormente ESSALUD le comunicó que estaba
impedida de recibir los servicios de salud relacionados con el
diagnóstico “H26.2 Catarata Complicada”, debido a que el nuevo seguro
no cubría dicho diagnóstico y en caso de operarse debía asumir los
costos o acudir a un policlínico.
(viii) El 16 de setiembre de 2011, presentó un reclamo ante ESSALUD al ser
impedida de ser operada por el referido diagnóstico.
(ix) Ante la queja presentada ante la Defensoría del Pueblo dicha institución
emitió una serie de recomendaciones a ESSALUD.
(x) Asimismo, formuló un reclamo ante la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud - SUNASA, siendo que dicha entidad también
emitió recomendaciones a efectos de que se subsane la afectación de
las prestaciones por parte de ESSALUD.
2. La señora Cárdenas solicitó como medidas correctivas: (i) Que ESSALUD
respete la continuidad de la cobertura que le otorgaba el Seguro Potestativo
Plan Protección Vital; y, (ii) interceder ante ESSALUD para que permita el
acceso a la prestación de salud y, por consiguiente, a la operación de su ojo
derecho con el diagnostico de Catarata Complicada de forma inmediata en el
Hospital Guillermo Almenara como estaba previsto antes del cambio
obligatorio unilateral que estableció ESSALUD.
3. El 15 de mayo de 2012, ESSALUD presentó sus descargos señalando lo
siguiente:
(i) ESSALUD es una institución que brinda servicios de contenido
asistencial, mientras que el Código resulta de aplicación sólo para
actividades que se encuentran dentro del marco del derecho privado.
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